取引店口座番号係特定口座・非課税口座からの払出しに係る出入庫依頼書野村證券株式会社ご記入日（西暦）年月日月日フリガナおところフリガナおなまえ生年月日 □明治 □昭和年 □大正 □平成特定口座または非課税口座から払出し、引き続き保護預りとするため、以下の上場株式等について、保護預り口座における出入庫の処理を依頼いたします。払出し事由（該当番号を○で囲んでください）（※特定口座からの払出しがある場合、ご記入ください。）１．担保提供２．貸付３．相続・贈与４．特定口座以外での譲渡６．その他（）（株式：株数、CB：千円単位、ETF：口数、投資信託：口数、新株予約権：個数）【上場株式等の明細】銘柄コード５．自己保管銘柄名預り区分勘定年分 □ □ 特定口座非課税口座 □平成 26 年 □平成 27 年 □平成 28 年 □平成 29 年 □ □ 特定口座非課税口座 □平成 26 年 □平成 27 年 □平成 28 年 □平成 29 年 □ □ 特定口座 □平成 26 年 □平成 27 年 □平成 28 年 □平成 29 年 □ □ 特定口座 □ □ 特定口座 □ □ 特定口座 □ □ 特定口座 □ □ 特定口座 □ □ 特定口座数量非課税口座備考 □平成 26 年 □平成 27 年 □平成 28 年 □平成 29 年非課税口座 □平成 26 年 □平成 27 年 □平成 28 年 □平成 29 年非課税口座 □平成 26 年 □平成 27 年 □平成 28 年 □平成 29 年非課税口座 □平成 26 年 □平成 27 年 □平成 28 年 □平成 29 年非課税口座 □平成 26 年 □平成 27 年 □平成 28 年 □平成 29 年非課税口座 □平成 26 年 □平成 27 年 □平成 28 年 □平成 29 年非課税口座注）特定口座および非課税口座から引き出した上場株式等は、再度、特定口座・非課税口座へ組入れることはできません。同一銘柄の特定口座・非課税口座の預りがある場合はそれぞれの数量でご記入ください。「預り区分」で「非課税口座」にチェックされた場合は、併せて「勘定年分」もチェックしてください。【社用欄】 ※包括特定口座の場合は必ずチェック ⇒ 本支店口座番号 NISA預り・特定預り ⇒ 一般預り受付日付印受付者確認者特定預り区分変更照合 No.96007W-R(10)( 15.1)