初めて診察を受けられる方へ

初めて診察を受けられる方へ
記入日
年
月
日
☆ 差し支えない範囲でご記入下さい。
☆ 書き方がわからない場合は、スタッフにお尋ね下さい。
☆ 以下の情報は診察のために使わせて頂きます。それ以外の目的に使用されることはありません
＊記入者;本人・その他(
)
ふりがな
性別
お名前
男・女
生年月日
大・昭・平
年
月
日(
)歳
〒
住所
電話番号
自宅
携帯
連絡先
いずれかに○印をつけて下さい自宅・携帯・その他(
連絡の際に「きよた診療所」と名乗ってもいいですか？
)
可・不可
⒈ 本日お越しになるきっかけになった事について、お伺いします。
①一番お困りの事は何ですか？
②それはいつ頃から始まりましたか？
年
月
③その事で別の心療内科・精神科に受診されましたか？
日(
歳)頃から
はい・いいえ
「はい」とお答え頂いた方は、時期・医療機関を、お答えください。
＊わかる範囲で結構です。
年
月 ∼
年
月
病院・クリニック
年
月
∼
年
月
④過去に心療内科・精神科を受診された事があります
か？
病院・クリニック
はい・いいえ
「はい」とお答え頂いた方は、時期・医療機関を、お答えください。
＊わかる範囲で結構です。
年
月 ∼
年
月
病院・クリニック
病名もしくは症状
⒉今の健康状態についてお伺いします。
①現在治療中の病気がありますか？
〔いいえ・はい〕糖尿病・高脂血症・高血圧症・心臓病・喘息・緑内障・甲状腺疾患
前立腺肥大症・その他(
)
②睡眠〔普通・寝つきが悪い・何度も目が覚める・早朝に目が覚める・眠りが浅い〕
③食欲〔普通・ない・過食・拒食 ④体重〔変わらない・減った・増えた(＋/−
⑤便通〔普通・便秘・下痢・下痢〕
⑥煙草〔吸わない・吸う 1日(
kg)〕
本)〕
⑦飲酒〔飲まない・たまに飲む・よく飲む・毎日飲む量(
⑧(女性のみ)生理〔順・不順・閉経〕
)〕
妊娠の可能性〔ある・なし〕
⑨不快な身体の症状〔身体の痛み・頭痛・めまい・ふらつき・動悸・胸痛・息苦しい
喉が詰まる・咳が止まらない・肩こり・疲れやすい・吐気・嘔吐・腹痛・お腹が張る
・他(
)〕
＊下記に当てはまる事柄があれば、○を付けてください。
不安・いらいら・(電車、バスの中・人前)で(緊張・不安・恐怖)・何度も確認せずにお
れない・手洗いが多い・ひとつの(考え・言葉・音)が頭から離れない・ミスが多い・
音に敏感
憂うつ・物事が楽しめない・物事への関心、興味がなくなった・考えがまとまらない・
何をするのもおっくう・悲観的な考えばかり浮かぶ・周りに迷惑をかけている・
生きているのが辛い・
怒りっぽい・興奮しやすい・普段より(おしゃべり・活動的・服装が派手)になった・
浪費が目立つ・気分の波が大きい・
誰かに(うわさされている・悪口を言われている・見張られている・操られている)
・姿が見えないのに声が聴こえる・
物忘れ・同じ事を何度も尋ねる・夜に幻視(そこにいるはずがない人や小動物などが、
ありありと見える)
⒊これまでの生活についてお伺いします。
①以前かかった病気は
ない・ある (
)
②薬や食べ物のアレルギーは
ない・ある (
)
③薬や注射で副作用がでたことはない・ある (
)
④最終学歴
〔中・高・大・院・専門学校・他(
退〕
)／在学・卒・休学・中
〔自宅療養・家事・学業・仕事(職種
雇用形態〔正社員・契約社員・パート・他(
⑤現在の主な
役割
)
)・作業所〕
上記の役割を
〔こなせている・なんとかこなせている・こなすのが難しい・
時々休む・休んでいる〕
〔明るい・楽天的・社交的・頑固・短気・飽きっぽい・負けず嫌い・
⑥ご自身の性格気難しい・無口・内向的・神経質・心配性・消極的・粘り強い・
几帳面・責任感が強い・気配り・凝り性〕
⒋ご家族についてお伺いします。
①現在一緒に生活されている方がおられますか？
いいえ・はい
家族構成を教えて下さい。(例:妻 ,子 10歳男,12歳女,犬1)
(
②ご家族(血縁 : 祖父・祖母・父・母・兄弟姉妹・子供・おじ・おば・いとこ)の方で
心療内科、精神科に過去に受診した、もしくは現在通院中の方がおられますか？
いいえ・はい
⑥ご家族(血縁者の方で)過去にかかった、もしくは現在通院中の病気はありますか？
いいえ・はい糖尿病・高脂血症・高血圧症・心臓病・甲状腺疾患・脳塞
他(
)
)
⒌治療についてお伺いします。
①治療について不安や心配なことがあれば教えてください。
②治療について希望される事や要望があれば教えてください。
③書ききれなかった事がございましたら、下記にお書き下さい。
6.当診療所をどのようにお知りになりましたか？
看板〔駅・西神センタービル〕・ホームページ・電話帳・折込チラシ
紹介〔医療機関(
病院・クリニック)・知り合い〕
最後まで記載して頂き有り難うございました。
お手数ですが、受付に渡して頂き診察までお待ちください。
診察の順番が前後する事があります。
ご了承下さい。
心療内科・精神科きよた診療所

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