特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書 ◎変更があった場合はすみやかに提出してください。 年 月 日 給 与 支 台東区長宛 払 者 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 住所又は 特 別 徴 収 義 務 者 所 指 在 地 定 番 号 氏名又は 係 名 称 法人番号 連 絡 者 の 係 ・ 氏 名 及 代表者の ㊞ 職氏名印 変 更 電 び 話 前 番 号 氏 名 電 話 変 （ ） － 内線 更 後 フ リ ガ ナ 〒 〒 住所又は所在地 フ リ ガ ナ 方 書 （ビル・マンション名等） フ リ ガ ナ 氏名又は名称 電 話 市外局 （ 局 ） 番号 － 市外局 （ 変更年月日 備 ◎お願い 考 所在地・方書・名称には誤読をさけるため必ずフリガナをふってください。 局 ） 番号 － 年 月 日
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