特別徴収義務者の住所・名称等変更届出書 特別徴収義務者 指 定 番 号 № 平成 年 月 日 （宛先） 津 島 事 市 長 項 給（ 特 与別 徴 支収 払義 務 者者 ） 所在地 〒 課 名 称 氏名 代表者の 職氏名印 変 更 電話 ㊞ 前 変 更 局（ 後 フリガナ 所 在 地 方 係 〒 ） 番 内線 変 番 更 日 平成 〒 書 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 フリガナ 名 称 電 話 備 考 市外局 （ 局 番 内線 ） ◎フリガナは誤読をさけるために必ず記載してください。 市外局 （ 局 ） 番 内線
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