指定番号は必ず記入してください 特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書 ◎事業所の所在地・方書・名称・電話番号の変更があった場合は、すみやかに提出してください。 （代表者の変更のみの場合は、届出書の提出は不要です。） 給（ 特 与別 徴 支収 義 払務 者 者） 平成 年 月 日 松 伏 町 長 あ て １．現年度 ２．新年度 ３．両年度 ※ 処 理 事 項 〒 － 特別徴収義務者指定番号 所在地 連絡者の係 及び氏名 並びにその 電話番号 名 称 代表者の 職氏名印 ㊞ 係 氏名 電話 （ ） － 番 ◎変更のある項目のみ記入してください。また、所在地・方書・名称には誤読をさけるために必ずフリガナをつけてください。 変 更 事 由 事 １．本店移転登記 ２．送付先変更 ３．社名変更 ４．合併・営業譲渡 本店移転登記はしないが特別 徴収事務取扱先の住所が変更 項 ５．その他 （※４．５については備考欄も記入してください。） 変 更 前 変 更 後 フ リ ガ ナ 〒 － 〒 － 所 在 地 フ リ ガ ナ 方 書 (ビル名等） フ リ ガ ナ 名 称 電 話 ( ) - ※合併等の場合は、詳細を記載してください。 備 考 ( ) - 変 更 年 月 日 平成 年 月 日 ※合併等により、指定番号が変更になる給与所得者がいる場合は、 別途異動届出書を提出してください。
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