送
付
依
頼
書
平成
年
月
日
(あて先)
埼玉県秩父郡皆野町長
様
下記の買受公売財産について、皆野町に買受代金納付後、料金着払いによる宅配便
等の輸送により、下記住所地（所在地）に引渡しを受けることを依頼します。
なお、代金納付確認から発送までの間の皆野町における保管期間及び輸送中に下記
買受公売財産が破損、紛失などの被害を受けても、皆野町が一切責任を持たないこと
に同意します。
記
１．平成
年度
公売公告第
買受公売財産（売却区分番号
号
皆野
－
）
整理番号
住所(所在地)
氏名(名称)
㊞
電話番号
２．希望送付方法
１．宅配便(希望する会社名
)
２．郵便小包(ゆうパック)
３．その他(
)
３．配達希望日時
平成
年
月
日
午前・午後
時前後