平成 年度 町 民 税 県 民 税 特別徴収への切替申請書 平成 年 月 日 松 伏 町 長 あ て １．現年度 ２．新年度 ３．両年度 ※ 処 理 事 項 ◎普通徴収の納期限を過ぎた分は、特別徴収への切り替えはできません。 給（ 特 与別 徴 支収 義 払務 者 者） 指定番号は必ず記入してください 〒 － 所在地 特別徴収義務者指定番号 ※新規 ﾌﾘｶﾞﾅ 係 名 称 代表者の 職氏名印 ㊞ 連絡者の係 及 び 氏 名 氏名 並びにその 電 話 番 号 電話 （ ） － 番 フ リ ガ ナ 普 通 徴 収 氏 名 給 与 所 得 者 生 年 月 日 １月１日現在の 住 所 期まで納付済 大・昭・平 年 月 日 ◎ 二重納付防止のため、普通徴収の納付書を必ず添付してください。 〒 － ※一部納付済の場合は、領収証書の写しと納期限の過ぎていない 普通徴収の納付書を添付し、領収証書の原本は本人へお返しく 〒 － ださい。 現 住 所 ※口座振替用納税通知書の場合は、表紙の写しを添付し、原本は 本人へお返しください。 異動年月日 平成 年 月 日 特 別 徴 収 申 請 理 由 理由に○印を 付けてください １．本人から特別徴収にする希望があったため ２．入社したため ３．その他（ ） 納 税 通 知 書 番 号 （普 通 徴 収 分） ※口座振替の設定 有 ・ 無 月分から開始 （ 月 日納入分） 必ず記入してください 特 別 徴 収 に か か る 納 入 書 の 要 否 必要 ・ 不要 新 規 の 場 合 は ○ 印 を 付 け て く だ さ い
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