建築物調査員資格者証 申請書 私は、建築物調査員資格者証の交付を受けたいので、住民票及び登記事項証明書を添 え、申請します。 私は、下記事項が真実で、かつ正確であることを誓います。 平成 年 月 日 氏名 （ 国土交通大臣 署 名 ） 殿 ふりがな 氏名※１ 大正 生年月日 昭和 年 月 日 性別 男□ 女□ 平成 現住所※２ （ 電話番号 ） 特殊建築物等調査資格者講習 の修了証明書番号※３ （平成 15 年度以前は認定番号） 名称 勤務先※４ 所在地 １ 後見開始又は保佐開始の審判（禁治産又は準禁 治産の宣言もこれに該当するとみなされます。）を いる□ いない□ 欠格事由 受けていますか。 ２ 建築基準法令の規定により刑に処せられたこと がありますか。 ある□ ない□ あるときは、その罪及び刑 あるときは、その刑の執行を終わり、又は執行 を受けることがなくなった日 年 月 日 ※１：旧資格者講習を修了した時点から氏名が変更されている場合は、戸籍謄（抄）本を合わせて提出して ください。 ※２：現住所欄には、住民票に記載されている住所地を正確に都道府県から記入してください。 ※３：旧資格者講習の修了証明書番号は、修了証明書に記載されている番号を正確に記入してください。修 了書を紛失している等で番号が分からない場合は、戸籍謄（抄）本を合わせて提出してください。 ※４：現在、実際に勤務している会社等の名称及び所在地を記載してください。
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