戸籍関係請求書（窓口用） [PDF：156.3KB]

　※請求前に裏面の注意事項をご確認ください
１
戸籍謄抄本等交付請求書
栃木市長　あて
本籍
証
栃木市
◆◆　請求に当たっての注意事項　◆◆
年　月　日　１．本人確認について
窓口に来た方について、ご本人であることを確認できる書類の提示が必要
です。
明
がど戸籍の筆頭者
必な
要た
で
のふりがな
す
氏名
か
２．代理人や使者の確認について
窓口に来た方が、請求者の代理人または使者の場合は、委任状など代理権
限または使者の権限を証明する書類が必要です。
明・大・昭・平
年　月　日生　住所
請
求
者
電話　（　）
関係
請求者氏名
本人・配偶者・父母子
㊞その他（　）
種　類
謄本(全部)
戸　籍　（450円）
抄本(一部・個人)
通
通
通
通
通
通
除籍
改製原戸籍[
証
明
書
の
種
類
昭和・平成 ] （750円）
戸籍の附票
除籍・改製原の附票（200円）
戸籍・除籍
の記載事項証明（戸籍：350円　除籍：450円）
通
身分証明書（200円）
独身証明書（200円）
通
通
届書の種類 [　届]
受理証明書
通
届出年月日 [　年　月　日]
届書の記載事項証明
通
出産一時金証明 (無料)
除籍の廃棄証明 (無料)
通
通
(　)様の(　)～(　)までの戸籍
各　通
計　通
提出先　目的
使
提
（　）へ　（　）のために使用
い
出
み
先
ち
※代理人が手続きする場合、委任状が必要になります
住所
又
代
は
理
使
人
者
電話　（　）
代理人氏名
請求者との関係
㊞
□委任状は別添付　他戸証・住証・異動・他(　)
※市役所記入欄
免　旅　個　他(　)
聴(　)
□聴聞は別記載
３．請求理由の記載について
(１)権利の行使･義務の履行のために請求する場合
権利･義務の発生原因、内容とその権利行使または義務履行のために戸籍の
記載事項の確認を必要とする理由を詳細に記載してください。
(２)国または地方公共団体の機関に提出する場合
戸籍全部事項証明等を提出する国または地方公共団体名を記載してくださ
い。
また、その機関へ提出を必要とする理由も記載してください。
(３)その他の理由で請求する場合
戸籍の記載事項の利用目的、方法及び利用を必要とする理由を記載してく
ださい。
４．資料の提供について
記載された内容から請求の理由が明らかでない場合は、資料の提供を求め
ることがあります。
５．罰則
偽りその他不正な手段により、戸籍の証明書等の交付を受けた者は、刑罰
（３０万円以下の罰金）が科されます。

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