卒業生用証明書等交付願

教務グループ行
卒業生用 証 明 書 等 交付願
No.
●太枠内を記入の上、公的身分証明書(運転免許証・パスポート・健康保険証など)のコピーと証明書発行手数料及び返
信郵送の合計額の切手を同封し、麗澤大学教務グループ宛に郵送下さい。
●和文で 3 日後、英文で 4 日後の発行・発送となります。土・日・祝日及び夏・冬期休暇は所要日数から除きます。証明
書の種類によっては更に日数のかかる場合もありますので、余裕をもってお申し込みください。
フリガナ
フ リ ガ ナ
氏
名
(正式名)
改姓があった場合
漢字
西暦
月
英文証明書の場合こちらもご記入下さい
Alphabet
〒
現住所
年
男
日生
女
(旧姓)
℡番号
−
(E-mail
(携帯番号
−
-
)
)
-
※日中連絡が取りにくい方は、携帯か E-mail を必ずご記入ください。
外国語学部 和文① 英文②
所
属
(国際)経済学部 和文③英文④
外国語・英語・ドイツ語・中国語・日本語
学科
2008 年度以降入学者は専攻も選択下さい
英語コミュニケーション・英語英米・国際交流
ドイツ語・中国語・日本語
学籍区分
西暦
専攻
年度入学
西暦
年
月
別科
(国際)経済
(国際)経営
国際産業情報
和文①
英文②
学科
学籍番号
日 卒業・退学
学籍区分・学籍番号は、分かる範囲でご記入ください。
No.
種
1
卒業証明書
2
※1
別
和文
英文
成績証明書
GPA なし
和文
成績証明書
GPA あり ※1
和文
英文
英文
単
価
100
200
200
400
200
400
枚
数
金額
種
No.
5
6
別
単価
学力に関する証明書 ※2
7
調
査
推薦書
(
8
(
書
↓ゼミ担当教員名
枚数
金額
200
200
)
200
)
200
2011 年度以降の成績のみ表示されます。2014 年度以降の卒業生のみ発行できます。
※2「学力に関する証明書」を申請する場合は、以下もご選択下さい。中・高それぞれの証明書で手数料がかかります。
・学校種別(中一種・高一種) ・免許教科(国語・社会・公民・英語・独語・中国語) ・適用法令(新・旧)
●英文証明書は倍額になります。
小計
円 + (送料:
円) =
合計
円
同封の切手料金を
ご記入ください。
送料について (速達の場合は、以下の金額に280円加算してください。
)
・2 通まで 82 円 ・5 通まで 92 円 ・10 通まで 140 円
・16 通まで 205 円 ・29 通まで 250 円
円
※代理受取りの場合は委任欄に
申込者本人が記入して下さい。
使 用 目 的
(注) 郵送を希望する場合は、下記(※印)に記入し、所定の送料を同封して下さい。
委任欄
上記証明書の受取りを代理人
「________」
※ 郵送先宛名
〒
に委任します。
※ 郵送先住所
℡番号
−
署名
−
印
以下は、教務グループ作業用です。何も記入しないでください。
交 付 予 定 日
年
月
受付印
日
発行者印
送付印
交付印
受取日
受取者
署名
年
月
日