各種証明書発行申込書

各種証明書発行申込書
（卒業生・修了生用）
卒業時
校名
年　月　日申込
該当する校名に☑をいれてください
□　尚美音楽短期大学　□ 尚美学園短期大学　□ 尚美学園大学　□ 尚美学園大学大学院
生年月日西暦　（昭和/平成　）年　月　日生
学籍番号
ヘボン式ローマ字氏名
（英文証明書申込者は必須）
ﾌﾘｶﾞﾅ
本籍地
（★下記№6の証明書申込者は必須）
都　道
府　県
氏　名
卒業/修了
年　月　卒業/修了
年月
学科/
研究科
学科/研究科
コース/専攻
コース/専攻
卒業時ゼミ
担当教員
先生
〒
住　所
自宅Tel　：　（　）
携帯Tel　：　①　年　月　日　～　年　月　日
科目等履修期間
(科目等履修期間のある場合）
②　年　月　日　～　年　月　日
学籍番号
学籍番号
使用目的または提出先
発行希望証明書
単価
1．成績証明書
枚数
¥200
2．成績証明書　（英文）
¥1,000
3．卒業証明書
¥200
4．卒業証明書　（英文）
¥1,000
5．科目等履修生　成績証明書
（本学の科目等履修生として履修した科目）
6．学力に関する証明書　★　（教職用）
（旧名称「基礎資格・単位修得証明書」）
全ての期間　・　①の期間　・　②の期間
¥200
短大　・　大学（科目等履修も含め証明可能）・
大学院　・　科目等履修
¥200
免許種別、学校種、教科ごとの発行です（中1種および高1種「音楽」が必要な場合は2枚、「社会」「地歴」「公民」が必要な場合は3枚）。
7．（　）証明書
※申込前にご相談ください。
合計
（注　学籍番号・卒業時ゼミ担当は可能な限り記載ください）
￥
枚
★　『学力に関する証明書』（旧名称『基礎資格･単位修得証明書』)の発行を希望される方は、以下の項目についても正確にご
記入ください。
Ⅰ.現在所有している教育職員免許状等について
小2種　・　小1種　・　小専修　・　中2種（教科：　）　・　中1種（教科：　）　・　中専修（教科：　）　高1種（教科：　）　・　高専修（教科：　）　・　所有していない　・　短大で教職課程を途中まで履修していた
Ⅱ.「学力に関する証明書」の発行理由
1．大学（大学院）に編入（入学）するため　2．教育委員会に問い合わせるため　3．他大学（短大・通信制も含む）で科目等履修をするため　4．教員免許状申請のため
Ⅲ.上記Ⅱについてさらに詳しくお答えください。（　）内の該当するものを○で囲んでください
1．小学校教諭（　2種　・　１種　）免許状（　申請　・　資格取得　）のため。　※資格取得とは、これから単位を取得予定の意
2．中学校教諭　音楽（　2種　・　１種　・　専修　）免許状（　申請　・　資格取得　）のため。
3．高等学校教諭　音楽（　１種　・　専修　）免許状（　申請　・　資格取得　）のため。
4．中高他教科免許状（　申請　・　資格取得　）のため。　（中2種　・　中1種　・　高1種　）　教科（　）※ご記入ください
Ⅳ.「学力に関する証明書」の申請にあたり、証明に注意すべき部分がありましたらお答えください。
1．基礎資格（　準学士学位　・　2年以上在学し62単位以上取得済　）
2．66条の6の科目（　日本国憲法　・　外国語ｺﾆｭﾆｹｰｼｮﾝ　・　情報機器の操作　・　体育　）
3．教育実習又は教職に関する科目の単位を、幼・小・中・高等学校教諭免許状申請の際に流用（　する　・　しない　）　4．旧法で取得した科目・単位を、新法で証明するよう言われましたか？　（　はい　・　いいえ　）　※通常より日数がかかります。
5．その他　（　）　*事務局使用欄
担当課長印作成印
月　日
月　日
受付印
郵便小為替
円
月　日
※個人情報は証明書発行以外の目的では使用しません。
返信用切手
円
尚美学園大学

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