（幼稚園教諭免許取得希望者用） 「学力に関する証明書」発行願（修了生用） （日本福祉大学） 年 日本福祉大学 学長 月 日 殿 以下のとおり、証明書の発行を請求いたします。 学籍番号 氏 名 （19 年 月 日生） 連絡先(日中連絡が取れる番号) 現住所 〒 印 ※必ず捺印してください。ない場合は無効になります。 ＴＥＬ （ ） ― ＦＡＸ （ ） ― － 使用目的 （ 提出先 月 日 までに必要） ◆発行希望の証明書について、以下に必要事項を記入してください。 No. ① 証明書 枚数 学力に関する証明書 封緘希望 手数料 有・無 200 円 手数料計 ◆申請書類一式の確認 以下の書類がすべて揃っているか確認し、☑を入れてください。 □ 「学力に関する証明書」発行願 （卒業生用） □ 返信用封筒(宛名明記・簡易書留郵便分の切手貼付) □ 発行手数料分の切手（ □ 身分証明書のコピー 円） ～本学の通学課程をご卒業の方、または過去に科目等履修生（幼保特例）として修得した単位がある方へ～ 過去に本学にて幼保特例にかかる単位を修得した方は単位を合算して証明書を発行しますので、以下をご記入ください。 卒業学部・学科・コース 以下に☑の上、必要事項を記入してください。 □通学課程 学部（第 部） 学科 専修・コース 卒業 □科目等履修生（幼保特例） 卒 業 年 月 S ・ H 学 籍 番 号 年 月卒業 （１９ 年 または ２０ 年） （複数の学籍番号をお持ちの方は学籍番号をすべてご記入ください。） （不明な場合は未記入で可。） 大 学 使 用 欄 受 付 日 発行年月日 納入金額 送付日 処理 発行番号
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