受付番号 ― 証　明　書　交　付　願平成　ふりがなふりがな在籍時氏名現在の姓年　月　日生年月日西暦　年(昭和・平成　年) 月　日生ローマ字　※英文証明書の発行以外は不要学籍番号 ※不明な場合は記入不要です。経　済　・　経　営　・人　文　英　・　人　文　社　・　法　・　薬　・大学院(　) 西暦　年( S ・ H　年)　月入学・編入／西暦　年( S ・ H　年)　月卒業・退学 ※不明な場合は記入不要です。送付先住所〒日中連絡可能な電話番号携帯番号 -　- メールアドレス □郵送( 普通・速達 ) ※証明書手数料、返信用封筒(長型3号以上・切手貼付・宛先記入済のもの)、本人の身分証明書を『証明書交付願』に同封してください。 (□にチェック) □来課 ※本人の身分証明書をご持参ください。 ※本人以外の受取の場合には委任状が必要になります。和文英文(注1) 申込証明書備考 1通　100円 1通　1,000円卒業証明書(注3) 通通成績証明書通通在学期間証明書通通その他(　) 通通通英語中一種通社会通英語教職課程通商業成績証明書高一種情報通通地理歴史通公民通英語中一種通社会通英語学力に関する通証明書商業 (注1) 通高一種情報通地理歴史通公民通申込総数通円円発行手数料合計金額円　注1 教職課程の「学力に関する証明書」あるいは英文による証明書等、一部証明書については、発行までに１０日程度を要します。余裕を持ってお申込みください。注2 証明書発行後、3か月以内に受け取りが無い場合は処分いたします。注3 薬剤師国家試験出願用の卒業証明書が必要な場合は、その旨を備考欄にご記入ください。証明書の受取方法 ◆事務局使用事項確認事項チェック受付者発行者受付日／発行日／郵便小為替返信用封筒本人確認書類