法学部成績調査依頼票

法学部成績調査依頼票
この調査は、正当な事由に基づいて、評価に対する調査を依頼するためのものです。太枠内を
誤りのないよう、ペン（またはボールペン）で記入してください。
学　籍　番　号
氏　名
携　帯　T e l
ﾌﾘｶﾞﾅ
A
―　―
科　目　名
曜日・時限
曜日　限
教　員　名
（複数教員の場合はチェックリストに表示されている教員名を記入）
１．今期の評価結果に○をつけてください。
Ａ
Ｂ
Ｄ
Ｃ
Ｆ
Ｅ
２．調査依頼理由を①～③から1つ選びチェック（レ点）を入れてください。*複数回答不可
□① 試験（レポート）を受験したにもかかわらず、未評価となっていたため。
該当する試験方法にチェックを入れ、項目を記入してください（複数チェック可）。
□筆記試験
試験日：　月　日　時限目　・　試験会場：　教室
□レポート
提出日：　月　日　※下記から提出場所を選び、○で囲んでください。
提出場所：　授業教室・法学部事務室レポートBOX・manaba・その他（　）
□その他（平常点・小テスト等）
□② 付与された成績の内容について、いま一度答案を確認してもらいため。
※シラバス等で成績評価基準を確認しているが、それでもなお付与された成績に関して理解が及ばず、自身
の答案について再度担当教員に確認してもらう必要がある場合にのみ②で申請してください。
□③ その他（下段に簡潔に記入してください）
調査回答欄（教員記入欄）
教員氏名
印　記入日
年
月
日
「評価変更なし」「以下の評価に変更」「別紙回答」のいずれかに○をつけ、変更がある場合は変更後の評価に○をつけてください。
評価変更なし　・　評価変更あり（下段も記入してください）　・　別紙回答
※変更後の評価欄
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
Ｆ
※ 「変更なし」または「変更あり」の理由を簡潔にご説明ください（別紙による回答も可）。
以下、事務処理欄
受付・履修確認
受付No
教員回答
学生回答
□学生証
□履修届ﾁｪｯｸﾘｽﾄ
□郵送受付

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