春秋航空日本株式会社「欠航お見舞金サービス」 見 舞 金 請 求 書 ＜お願い＞ 春秋航空日本株式会社 御中 1. 太枠内をご記入ください。 2. 必ず請求者ご本人が自署・捺印ください。 下記の事由について、関係書類を添付の上、見舞金を請求します。 この見舞金請求に関し、私が提供した個人情報の取扱いについて、 下記「個人情報の取扱いに関する同意」のとおり同意します。 見舞金は下記口座に振込んでください。口座への振込みをもって見 舞金の支払いがなされたものと認めます。 3. 見舞金のご請求は、原則として会員ご本人しか行え ません。 4. 訂正された箇所には必ず請求印を捺印ください。 5. 見舞金請求関係書類を、この見舞金請求書に添付し てください。 1 見舞金請求者の氏名、住所、連絡先、請求印および個人情報の取扱いに関する同意印 〒 連絡先電話番号 見 住 都 道 自宅 / 勤務先 / 携帯 舞 所 府 県 - 金 生年月日 請求者印 請 求 氏 西暦 年 月 日 ㊞ 者 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 2 同乗者の氏名（英語表記） 氏 フリカナ 生年月日 ① 名 氏 西歴 年 月 日 フリカナ 生年月日 ② 名 氏 西歴 年 月 日 フリカナ 生年月日 ③ 名 氏 西歴 年 月 日 フリカナ 生年月日 ④ 名 西歴 年 月 日 3 欠航・遅延（6時間以上）事由の発生日時と状況の記入欄 事由発生日時 搭乗予定便 予約番号 ＩＪ 欠航・遅延事由 運賃種別 4 見舞金支払指図欄 銀行・信金 信組・農協 預金種類 ﾌﾘｶﾞﾅ 支店・支所 出張所 店番号 普通 ・ 当座 口座名義 ﾌﾘｶﾞﾅ 事務局使用欄 受付 振替便 SpringPlus 5 個人情報の取扱いに関する同意 金融機関名 見 舞 金 振 込 先 月 日 西暦 年 月 日（ 曜日） 午前・午後 時 分頃 口座番号 私は、本見舞金請求に関し、私が貴社に提供した個 人情報を、貴社が下記の利用目的のために必要な範 囲内で、取得・利用・提供することに同意します。 ① 本見舞金サービスの履行（損害調査、見舞金支払可否 、支払額算定など）のために利用すること。 ② 本見舞金サービスの審査で、必要な調査などの業務を 委託する場合、この情報を業務委託先に提供すること 。 ③ 本見舞金サービスの審査で、必要な情報を関係機関に 提示すること、並びに提供を受けること。 ④ 本見舞金サービスの審査で、必要な情報を他の補償会 社（保険会社など）に提示すること、並びに提供を受 けること。 (140401K1)
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