ジェットスター・ジャパン株式会社「あんしんPlus/あんしんMax」 見 舞 金 請 求 書 ＜お願い＞ 株式会社プレステージ・インターナショナル 御中 1. 太枠内をご記入ください。 2. 必ず請求者ご本人がご記入ください。 下記の事由について見舞金を請求します。 3. 見舞金のご請求は、原則として搭乗者ご本人しか行えません。 この見舞金請求に関し、私が提供した個人情報の取扱いについて、下記 「個人情報の取扱いに関する同意」のとおり同意します。 4. 航空券の払い戻しと見舞金請求の両方を行うことはできませんのでご注意ください。 見舞金は下記口座に振込んでください。 口座への振込みをもって、見舞金の支払いがなされたものと認めます。 1 見舞金請求者の氏名、住所、連絡先 〒 住 都 見 所 道 県 府 舞 金 漢字 請 求 氏 ローマ字 者 名 生年月日 年 西暦 連絡先電話番号 月 日 月 日 月 日 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 2 同乗者の氏名（ローマ字表記） ① ② ③ 生年月日 氏 名 年 西暦 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 氏 名 年 西暦 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 氏 名 年 西暦 ﾌﾘｶﾞﾅ ※事由発生日･･ 欠航・遅延の連絡を受けた日をご記入ください。 ご不明の場合は搭乗予定日をご記入ください。 3 欠航・遅延（6時間以上）事由発生状況の記入欄 事由発生日 西暦 搭乗予定便 年 月 日 予約番号 （PNR) GK 運賃種別 4 見舞金支払指図欄 ※口座名義欄も必ずご記入ください。 信銀 組行 ・ ・ 農信 協金 銀行 信金 信組 農協 預金種目 普通 ① 店番号 普通/総合 貯蓄 口座番号（右詰め） 口座番号（右詰め） ② 本見舞金サービスの審査で、必要な調査などの業務を委託する場合、この情報を業務委託先に提 当座 供すること。 通帳記号 ② 支所 ① 本見舞金サービスの履行（損害調査、見舞金支払可否、支払額算定など）のために利用すること。 預金種目 ゆ 銀う 行ち ょ GK 5 個人情報の取扱いに関する同意 支店 出張 店番号 Plus Max 日 私は、本見舞金請求に関し、私が貴社に提供した個人情報を、貴社が下記の利用目的のた めに必要な範囲内で、取得・利用・提供することに同意します。 ﾌﾘｶﾞﾅ 貯蓄 当座 月 振替便 1 通帳番号 1 ③ 本見舞金サービスの審査で、必要な情報を関係機関に提示すること、並びに提供を受けること。 口座名義 ④ 本見舞金サービスの審査で、必要な情報を他の補償会社（保険会社など）に提示すること、並びに ﾌﾘｶﾞﾅ 提供を受けること。 漢字 ※ゆうちょ銀行へ振込を指定される場合は、口座種類をご確認の上、以下の通りご記入ください。 ・送金機能付総合口座「旧ぱ・る・る」①（振込用の預金種目・店番号・口座番号）、または②（通帳記号、通帳番号）のいずれかにご記入下さい。 ・上記以外の口座は、①（振込用の預金種目・店番号・口座番号）をご記入下さい。（②への振込はご利用いただけませんのでご注意下さい。） 事務局使用欄 受付 【本見舞金請求に関するお問合わせ・請求先】 「あんしんPlus/あんしんMax」サポートデスク 電話：0570-020-703 / FAX: 0570-050-703 (160516J)
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