記入にあたって特に注意する事項この様式は、①特例保険料資格取得年月日訂正、②被保険者資格喪失年月日・喪失事由訂正、 ③特例保険料資格喪失年月日・喪失事由訂正を行うためのものです。 ×印欄、★印欄及び※印欄は記入しないでください。【×印欄は基金、★印欄は農業委員会及び※印欄はＪＡが記入します。】提出年月日は、この届出をＪＡに提出した年月日を記入してください。 (1)欄は、農業者年金被保険者証に記載されている「記号番号」を記入してください。 (2)欄は、届出を行う被保険者の氏名を記入の上、押印してください。氏名を自署する場合は押印の必要はありません。 (3)欄は、年月日が１桁の場合には前に「０」を補い記入してください。例：昭和３５年２月５日生まれ年月昭和　２平成　３日 3 5 0 2 0 5 (4)欄は、特例保険料資格取得年月日訂正の時は「特例保険料資格取得年月日」の□に○印を付し、誤った特例保険料資格取得年月日を記入してください。被保険者資格喪失年月日訂正又は特例保険料資格喪失年月日訂正の時は「被保険者資格等喪失年月日」の□に○印を付し、誤った資格喪失等年月日を記入してください。 (5)欄は、特例保険料資格取得年月日訂正の時は「特例保険料資格取得年月日」の□に○印を付し、正しい特例保険料資格取得年月日を記入してください。被保険者資格喪失年月日訂正又は特例保険料資格喪失年月日訂正の時は「被保険者資格等喪失年月日」の□に○印を付し、正しい資格喪失等年月日を記入してください。 (6)欄は、被保険者資格喪失事由訂正の場合、当初に届出を行った（訂正前の）被保険者資格喪失事由及び正しい（訂正後の）被保険者資格喪失事由をそれぞれ１～８の中から選び、該当する番号に○印を付してください。 (7)欄は、特例保険料資格喪失事由訂正の場合、当初に届出を行った（訂正前の）特例保険料資格喪失（政策支援要件不該当）事由及び正しい（訂正後の）特例保険料資格喪失事由をそれぞれ１～１７の中から選び、該当する番号に○印を付してください。 (8)欄は、特例保険料資格取得年月日訂正の場合、当初の特例保険料資格取得事由を１～２の中から選び、該当する項目に○印を付してください。