（家族出産費請求用） 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 下記のとおり提出いたします。 組 合 員 証 記 号 番 号 組 合 員 氏 記号 番号 名 ㊞ 被扶養者認定後６月以内に出産した方の家族出産費の請求に関する確認書類です。 以下の証明欄について、共済組合認定前に加入されていた保険者の証明を受けてください。 ※ 保険者とは健康保険を管轄しているところ（健康保険組合・全国健康保険協会等）です。勤務していた会社等では ありませんのでご注意ください。 証 明 書 被保険者記号番号 被 保 険 者 氏 名 分娩者氏名（続柄） 分 娩 年 月 日 資 格 取 得 日 資 格 喪 失 日 （ ） 平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 資格取得 平成 年 月 日 資格喪失 上記の者についての出産育児一時金の支給状況は下記のとおりです。 （該当する項目に✓） □ 請求資格 有 平成 年 月 日現在支給（申請）なし □ 請求資格 無 理由 （該当する番号に○） ⅰ 被保険者期間１年未満のため ⅱ 分娩者が被扶養者だったため ⅲ その他 平成 年 月 日 名 称 保険者 ㊞ 所 在 地 電 話 ※上記証明内容が『請求資格有』に該当する時は、必ず申し立ててください。 申 立 書 平成 年 月 日の分娩に対する出産育児一時金について上記保険者に 対して請求しないことを申し立てます。 分娩者氏名 ㊞
© Copyright 2024 ExpyDoc
