受付NO 事務局 部会 進行 事務局使用欄 第９回村山デエダラまつり 「ステージ等イベント出演申込書」 平成２６年８月 日 現在 平成２６年１０月２５・２６日に行われる村山デエダラまつりのステージ等イベントに下記のとおり出演を希望します。 ⑴ おどり・まいゾーン（日本舞踊・民踊・舞踏など） ⑵ ワールドカルチャーゾーン（フラダンス・ウクレレ･フォークダンス・民族舞踊・ YOSAKOIソーラン・よさこい・バンドなど） ⑶ “和”ＤＡＩＫＯゾーン（和太鼓） 出演希望ゾーン （参加希望ゾーンにチェックしてください） フ リ ガ ナ 団体名（グループ名） フ リ ガ ナ 代 表 者 氏 名 代 表 者 住 所 代表者電話番号 自宅 勤務先又は携帯電話 氏名 携帯電話番号 代 表 者 FAX 番 号 代表者電子メール 当日の緊急連絡先 合計人数 大人 男 人 小人 男 控 室 の 希 望 女 人 参 加 予 定 人 数 人 女 人 人 必 要 ・ 不 要 徒歩持参以外に車両などを使って搬入する場合にのみ記入 搬 入 車 両 な ど 車種 使用台数 台 車両№ 出演内容について詳しくご記入ください このステージイベント を知ったきっかけは？ ①武蔵村山市報 ②ホームページ ③チラシ ④新聞 ⑤友人・知人 ⑥その他（詳しく ） ＊裏面も忘れずにご記入ください。 ＊個人情報につきましては、出演者の把握及び調整以外の目的には使用いたしません。 ◎問合せ先 武蔵村山市民まつり実行委員会事務局（武蔵村山市産業観光課） 042－565-1111 内線225 出演ステージ上レイアウト予定図（出演者配置、楽器位置、マイク数、必要電源などをご記入ください。） ※基本は下手から出て、出演後、上手へはけますが、よさこい、踊り、ダンスなどは、この限りではありません。 ※登場、音スタートのタイミング等は、当日、進行スタッフにお伝えください。 客 持ち込み音源 あり 席 側 カセット ・ ＭＤ ・ ＣＤ－Ｒ なし 演奏あり 司会者が紹介を行います。団体・グループのPRを記入してください。 団体・グループの構成メンバーの氏名・年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 氏名（フリガナ） 年齢 ＊書ききれない場合は、別紙で名簿を添付してください。
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