はじめて来院された方へ
以下は診察に必要な事柄ですのでご協力ください。
なお、ご記入いただいた情報は大切に管理し、診察行為のみに使用いたします。
ふりがな
お
名
前
ご 〒
住
所
様
男 明・大・昭・平 年 月 日生
・
女 被保険者(世帯主)との続柄
電
話 ( )
１.あなたの目の具合がわるいのはどちらですか？
右眼 左目 両目
２.どのように具合がわるいですか？
・見えない ・かすむ ・ぼやける ・二重にみえる ・痛い
・かゆい ・つかれる ・はれている ・赤い ・めやにがでる
・涙がでる ・ゴロゴロする ・まぶしい ・黒い点が見える
・かわく ・違和感がある ・目をぶつけた
・その他
・眼底検査 ・白内障検査 ・メガネを希望 ・コンタクトを希望
・健診で（ ）と言われた
3.いつ頃からですか？
今日 昨日 ( )日前から ( )月前から ( )年前から
4.今までに目の病気をしたことがありますか？
ない ある（どんな病気でしたか
）
（いつ頃
）
5.今までに薬などで具合がわるくなったことはありますか？
ない ある（どんな薬でしたか
）
（どんな症状でしたか
）
6.今まで(現在）目以外の病気にかかったことがありますか？
特にない ある→（高血圧 糖尿病 心臓病 肝臓病 腎臓病 リウマチ ぜんそく 鼻炎 2週間以内のかぜ その他 ） 7.妊娠の可能性はありますか？ いいえ はい
8.授乳中ですか？ いいえ はい
ありがとうございました

診療申込書

問診表 ＊当院の駐車場以外での路上駐車を発見した際には、診察の

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問診票 （眼科）

お名前 - 近藤眼科

腎臓内科問診票（昭和大学病院） （ （ （ 癌

《問診票》

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問診票（呼吸器内科） 平成 年 月 日 - 葛西昌医会病院

泌尿器科の問診表