問診票（眼科）
（フリガナ）
性別 （男 ・ 女）
氏名
生年月日 （明治・大正・昭和・平成）
〒
年 月 日（ 歳）
（郵便番号は必ず書いてください）
住所
電話番号
携帯番号
職業
１・今日はどのような症状で来院されましたか？
□右眼 □左眼 □両眼 いつ頃から？
□めやに、なみだが出る □かすむ、視力が悪い
□ゴロゴロする □眼が疲れる
□眼が赤い □黒い物が飛ぶ
□眼がかゆい □コンタクト希望
□眼が痛い □メガネ希望
□学校（幼稚園・保育園）検診 □その他
２・今まで、眼の病気で眼科にかかられたことがありますか？
□はい 白内障、緑内障、結膜炎、ものもらい、花粉症 □いいえ その他 いつ頃 ３・現在、他の病院、医院で治療を受けていますか？
□はい 糖尿病・高血圧・心臓病・リウマチ・アレルギー性鼻炎 □いいえ その他
４・アレルギーといわれたり、その他の薬や注射で異常を起こしたことがありますか？
□はい 薬・注射の名前
□いいえ
５・現在妊娠中、或いは妊娠している可能性がありますか？（女性の方のみ）
□はい □いいえ
６・その他、ご質問がありますか？

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