問診表
＊当院の駐車場以外での路上駐車を発見した際には、診察の順番が一番最後になり
ます。ご注意下さい！スタッフが定期的に巡回し、院内で番号を読み上げます。
性別
ふりがな
お名前
男
生年月日
住所
明・大・昭・平
年
月
日生
女
〒
歳
職業
自宅 Tel
携帯 Tel
電話番号をご記入ください。
下記をご記入ください。
1.今日はどうなさいましたか？
場所はどこですか？
症状：かゆい・痛い・ぶつぶつ・じくじく・その他（
）
場所：あたま・顔・からだ・うで・足・つめ・その他（
）
2.その症状はいつからですか？
年
月
3.何か治療していましたか？
日頃から
（
はい・いいえ
）
はいの方→具体的には （塗り薬：
）
（飲み薬：
）
4.薬や注射でアレルギーを起こしたことはありますか？（
はい・いいえ
）
「はい」と答えた方はその薬品名を教えてください。
5.現在治療している病気はありますか？（
はい・いいえ
）
はいの方→心臓病・高血圧・腎臓病・肝臓病・糖尿病・喘息・緑内障・前立腺肥大・がん
その他（
6.現在、飲んでいるお薬があれば教えてください。
7.女性の患者さんへ
現在、妊娠または、その可能性はありますか？（
現在、授乳中ですか？
ある・なし
）
（ している・してない ）
）

よこやま耳鼻科問診表 - よこやま耳鼻咽喉科

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問診票 - おかのクリニック

2 割 負 担 で す ( 特例措置対 象被保険者等 は 1 割 ) 3 割 負 担 で す 3

問診票 - いわくら脳神経外科頭痛クリニック

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脳神経外科問診表 - 森林クリニック

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