アマチュアDEEP 28 公武堂ファイト

2015年12月6日（日）　公武堂ＭＡＣＳ３Ｆタイガーホール
アマチュアDEEP 28 公武堂ファイト
●　出　場　申　込　書　●
私は大会ルールを遵守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。大会中の事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の
所在を問うものではなく、主催者及び関係者関係者に一切の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。本大会に関するあらゆ
る著作権・肖像権及びにそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。
署名　印　/
父　母
Signature
※左記の者の出場を認めます。
印
※必ず自筆して押印してください。未成年者の方は保護者（両親）のサインをもらって下さい。
ふりがな
氏名：
性別：　男　・　女
Name：
Sex：
生年月日：　male
female
血液型：
Blood Type：
年　月　日（満　歳）身長/体重：　cm/　kg
Date of Birth：
Age
Height/Weight：　cm /
kg
〒
住所：
Address：
電話番号：
携帯電話：
Tel：
Mova/PHS：
所属道場：　（TEL　）
指導者：
Dojo/Gym：
Trainer：
54.2kg以下
95.0kg以下
A　パウンドあり　58.7kg以下
95kg超
ル
B　ボディパウンドあり
63.2kg以下
ー
階
C　パウンド禁止
67.8kg以下
女子50kg以下
ル
級
D　パウンド・ヒールホールド禁止
72.3kg以下
女子54kg以下
3分2ラウンド
79.1kg以下
女子58kg以下
時
間
2分2ラウンド
85.9kg以下
女子58kg超
ストライキングチャレンジにも出場しますか？どちらか丸で囲ってください。マッチメイクの参考にします。　はい・いいえ
2試合出場を希望しますか？いずれかを丸で囲ってください。　強く希望・場合によっては希望・絶対に1試合がいい
武道・格闘技歴及び段位
※希望するルール、時間、階級の3項を必ずチェックして下さい。
Martial Arts Experience
主な戦績・入賞歴
Fighting Record
※マッチメイクの参考にしますので、総合格闘技、キックボクシング、柔術、グラップリングなど出来る
だけ細かく書いてください。
ふりがな、戦績など、すべての項目を漏れなく記入して下さい。虚偽の記載、記入漏れがあるなどの場合は出場を認めません。　スプラッシュ

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