第6回琉球新報国際バレエコンクール 出場申込書

第6回琉球新報国際バレエコンクール 出場申込書
出場部門
*出場する部門を○で囲む
団体A(平均年齢14歳以上) / 団体B(平均年齢13歳以下)
創作舞踊 団体
ふりがな
出場人数
出場団体名
人
ふりがな
代表者
氏 名
姓
名
〒
電 話
代表者
住 所
FAX
携帯電話
E-mail
演 目
作曲家
振付家
使用楽曲名
出 方
音出し
板付 / 音先 / きっかけ
上手 / 下手
(○で囲む)
(○で囲む)
演技時間
分 秒 超過料金
円 入金方法
事務局受付 / 現金書留 / 銀行振込 (振込日: 月 日)
(○で囲む)
出場者名簿 ※年齢は2015年12月26日時点
氏名(ふりがな)
氏名(ふりがな)
年齢
1
年齢
7
歳
2
歳
8
歳
3
歳
9
歳
4
歳
10
歳
5
歳
11
歳
6
歳
12
歳
歳
演目の特徴(アピールしたいことなど簡単に記入してください)
過去当コンクール入賞歴
部門
成績(順位もしくは賞)
開催年(大会回数)
年(第 回) ※「使用楽曲名」は著作権申請時に必要となりますので、ご記入お願いします。
※本申込書の情報を第三者に提供したり、目的外に利用することはありません。
事務局記入欄
受付日
受付者
入金確認(日付)
入金額(超過含む)
備考