第6回琉球新報国際バレエコンクール 出場申込書 出場部門 *出場する部門を○で囲む 団体A(平均年齢14歳以上) / 団体B(平均年齢13歳以下) 創作舞踊 団体 ふりがな 出場人数 出場団体名 人 ふりがな 代表者 氏 名 姓 名 〒 電 話 代表者 住 所 FAX 携帯電話 E-mail 演 目 作曲家 振付家 使用楽曲名 出 方 音出し 板付 / 音先 / きっかけ 上手 / 下手 (○で囲む) (○で囲む) 演技時間 分 秒 超過料金 円 入金方法 事務局受付 / 現金書留 / 銀行振込 (振込日: 月 日) (○で囲む) 出場者名簿 ※年齢は2015年12月26日時点 氏名(ふりがな) 氏名(ふりがな) 年齢 1 年齢 7 歳 2 歳 8 歳 3 歳 9 歳 4 歳 10 歳 5 歳 11 歳 6 歳 12 歳 歳 演目の特徴(アピールしたいことなど簡単に記入してください) 過去当コンクール入賞歴 部門 成績(順位もしくは賞) 開催年(大会回数) 年(第 回) ※「使用楽曲名」は著作権申請時に必要となりますので、ご記入お願いします。 ※本申込書の情報を第三者に提供したり、目的外に利用することはありません。 事務局記入欄 受付日 受付者 入金確認(日付) 入金額(超過含む) 備考
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