別紙酒類醸造講習受講願平成独立行政法人酒類総合研究所希望コース理事長年月日年月日殿清酒コース・清酒短期コース中級クラス・上級クラス (希望を○で囲む) 仕込実習の希望 (希望を○で囲む) ふりがな氏生年月日昭和・平成名印満年齢性別男・女〒勤務先所在地名称電話連絡先（） FAX （） E-Mail（緊急時）ふりがな続柄氏名連絡先電話（）学校名最終学歴学部学科担当形態酒類製造等における経験 ⑴ 特定の工程を担当（製造関係のみ） ※⑴、⑵、⑶の該当する工程名総仕込本数（概数で可）経験年数本年月本年月本年月 ⑵ 製造工程全般を広く担当本年月 ⑶ その他（具体的に記入）本年月ものを○で囲み、具体的な経験を記入してください。清酒製造技術講習等受講歴（個人情報の取り扱いについて）収集した個人情報につきましては、「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」に基づいて管理を行い、当所からの当講習に関するお問い合わせの回答や受講に関する連絡のために使用します。また、共催先、外部講師及び国税庁に対して氏名・勤務先・経験年数等を参考のため開示します。前ページの者を酒類醸造講習受講者として推薦します。平成年月日推薦理由推薦者酒類製造場名代表者名印住所又は所在地連絡先電話（）