年 月 日 受 付 受付番号 様式第１号（第４条関係） 大津市伝統芸能会館使用許可申請書・許可書 平成 大津市伝統芸能会館長 年 月 日 様 〒 住 所 申請者（所在地） 氏 名 (名称及び代表者氏 名) 電話番号 （ ） 次のとおり大津市伝統芸能会館能楽ホールを使用したいので申請します。 なお、使用に際しては、大津市伝統芸能会館条例及び大津市伝統芸能会館の管理運営に関する規則 並びにこれらに基づく指示に従います。 記 使 用 日 時 年 月 使用場所 □ 日 9時～13時 □ 13時～17時 □ 17時～21時 □ 能楽ホール 曜日 来館 □ リハーサル ： 開場 □ ～ ： ～ 退館 ： □ 会議室 ： ： 開演 ： ～ ： 終演 ： 本 番 後片付け ： 付帯設備 □ 使用する 入場料金 無 ・ □ 使用しない 有 （ □ 和室 1. 2. 3. 4. 5 □ 公開 □ 非公開 物品販売 □ する □ しない 円） 使用目的 大津市民 大津市民外 ¥6,290 ¥9,440 区分 1・2・3 練習当館 ¥3,145 練習他館 ¥5,032 連続3日以降 ¥3,145 ¥4,720 ¥7,552 ¥4,720 1・2・3 1・2・3 1・2・3 ¥520 ¥790 1・2・3 1,500～3,499 ¥9,435 ¥14,160 1・2・3 3,500～ ¥12,580 ¥18,880 1・2・3 使用料 （催 物 名） 集合予定人員 人 （出演者・ｽﾀｯﾌ等） 人 入場予定人員 会議室 持込設備 小計 入場料 住 所 〒 使用責任者 フリガナ 電話番号 氏 名 備 考 円 合計 （注）太枠内を記入してください。 大 津 市 伝 統 芸 能 会 館 使 用 許 可 書 上記の許可申請がありました大津市伝統芸能会館能楽ホールの使用について許可します。 大津市伝統芸能会館 指定管理者 大津PAC&KLPグループ ㈱ピーエーシーウエスト 館長 印 許可年月日 決 済 館 長 年 月 日 合 議 担当者
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