様式第１号（第２条関係） 七尾市中島文化センター利用承認申請書 申 請 日 平成 年 月 日 承 認 日 平成 年 月 日 公益財団法人 演劇のまち振興事業団 理事長 不 嶋 豊 和 承認番号 利用承認第 号 様 次のとおり申請します。 申 請 者 住 所 〒 － 団体名 代表者 (使用団体名) 印 印 会場責任者 ( 主 催 者 ) 連絡先 (行事の名称) 入場予定人員 利 用 目 的 人 平成 年 月 日( )午前・後 時 分～午前・後 時 分(全日) 利 用 日 時 平成 年 月 日( )午前・後 時 分～午前・後 時 分(全日) 平成 年 月 日( )午前・後 時 分～午前・後 時 分(全日) 施 設 名 施 設 名 円 能登演劇堂 ： ～ ： 円 ： ～ ： 円 楽屋１ 利 用 施 設 スタッフルーム 施 設 名 ： ～ ： 円 楽屋２ 円 ： ～ ： 円 ： ～ ： 研修室２ 展示ホール 円 OA学習室 利 用 □営利宣伝 □非営利 状 況 持込器具 (有・無) 目 的 □公共 入 場 方 法 □ 無料（開放・関係者・整理解） □ 有料（区分 円・ 円・ 円） 円 増・減（△） 円 合計使用料 円 円 ： ～ ： 利 用 器 具 貸出器具 (有・無) □別記のとおり 基本使用料 円 ： ～ ： ： ～ ： □別記仕様書のとおり 円 ： ～ ： ： ～ ： 研修室１ 楽屋３ 円 楽屋５ 円 ： ～ ： ： ～ ： 楽屋４ ホワイエ 使用料納入日 附属設備使用料及び冷 暖房料については別途 月 日 通知書にて精算
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