郵送による戸籍謄抄本等の請求書
平成　年　月　日　矢 祭 町 長　様
証
明
書
を
必
要
と
す
る
方
〒　-
住　所
氏　名
印
電話番号
必要な人
との続柄
（昼間連絡のとれる所）
使用目的
ど　な　た　の　も　の　が　必　要　で　す　か
本　籍
筆頭者の氏名
必要な人の氏名
全部事項証明書
（戸籍謄本）
一部事項証明書
（戸籍抄本）
450円
通
改製原戸籍謄本
750円
通
450円
通
改製原戸籍抄本
750円
通
除 籍 謄 本
750円
通
★戸籍附票（全部） 200円
通
除 籍 抄 本
750円
通
★戸籍附票（一部） 200円
通
通
通
★は市町村によって手数料が異なります。
通信欄（連絡事項があれば、記入してください。）
◎役所に送る封筒に同封するもの
①この請求書
②手数料（郵便局で定額小為替を必要通数分購入してください。）
③返信用封筒（切手を貼り、住所・氏名を記入してください。）
※請求通数が多い場合は余分に切手を貼ってください。
④本人確認できるもののコピー
（免許証、保険証、年金手帳などで有効期間内のもの）
郵送による
戸籍謄抄本
等の請求書
①請求書
定
額
小
為
替
左の4点を同封して本籍地
の役所へ送付してください。
矢祭町大字○○
矢祭太郎　行
○○市◇◇町
○○市役所
戸籍係
④本人確認で
②手数料 ③返信用封筒　きるもののコピー
お急ぎの場合は速達で！！

委任状（この書面は、必ず依頼人が自署してください。）

平成29年度静岡県立高等学校中等部入学者選抜に係る実施日程 1