委
代
理
住
任
状
人
所
フリガナ
氏
名
私は上記の者を代理人として、下記事項の権限を委任します。
平成
年
月
日
委任事項
に使用するため、
国民健康保険資格証明書
通
平成
年分
国民健康保険料納付額証明書
通
平成
年度分
国民健康保険料納付額証明書
通
を請求及び受領すること。
委
住
任
者（本 人）
所
フリガナ
氏
名
東京都北区
丁目
番
号