委任状（ 委任状（この書面 この書面は 書面は、必ず依頼人が 依頼人が自署してください 自署してください。） してください。） 吉賀町長様 平成 年 月 日 代理人（窓口に来られる方） 住所 氏名 私は上記の者を代理人として、次の権限を委任しました。 ※筆頭者とは一般的に既婚の方は夫又は妻、未婚の方は父又は母のいずれかで、亡くなられても変わりません。 □戸籍 本籍 □ 謄本 通 吉賀町 ※筆頭者の氏名 必要な人の氏名 □ 抄本 通 □ 改製原戸籍 □ 謄 本 通 □ 抄本 通 □ 謄本 通 □ 抄本 通 □ 謄本 通 □ 抄本 通 戸 籍 生年月日 年 月 関 必要な人と依頼人との続柄 本人 係 生年月日 明・大・昭・平 日 ・ 夫 ・ 妻 ・ 父 ・ 年 母 □除籍 明・大・昭・平 月 日 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ 子 ・ ※ 相続手続きに伴う戸籍請求の場合 □附票 孫 記載が必要な住所 （ ） ・ 子供（ ）人が分かるもの 通 ・ 死亡が分かるもの 通 ・ (出生・16歳 ・18歳 ・ 婚姻 )から(死亡 ・婚姻 ・転籍)まで 住 □ 日本人 民 □ □ 外国人 □ 混合世帯 (日本人と外国人) □ 住 民 票 世帯全員（住民票謄本） □ 世帯の一部（住民票抄本） 必要な人の氏名 票 関 生年月日 係 セット 明 ・ 大 ・昭 ・平 ・西暦 年 月 □ 記載事項証明（ ） 通 □ 受理証明（ ） 通 □ 身分証明書 通 □除票 通 □ 筆頭者名 □ 世帯主名 □ 続柄 記 □本籍 載 □ 住民票コード（同一世帯以外は不可） 項 目 □ 国籍･在留資格等省略なし(外国人のみ) □ 記載事項証明 通 日 □ その他証明（ ） 通 □ 転入 異動日（平成 年 月 日） 異動後の世帯主名（ ） □ 転出 異動先住所（ 方書 ） 異 動 □ 転居 異動者（本人 ・ 世帯全員 ・ 氏名： ） 関 変更内容（世帯分離 ・ 世帯合併 ・ 世帯主変更 ） 変更日（平成 年 月 日） 係 世帯 □ 変更 新世帯主名（ ） 旧世帯主名（ ） 異動者（ 本人 ・ 氏名： ） 依頼人 住 所 氏 名 印 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦 年 使用目的 代理人との続柄 月 日
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