世 帯 調 書

別記様式第8号(第7条関係)
世
帯
調
連 絡 先 電 話 番 号
書
(
)
収入の有無
世帯員氏名
続柄
生 年 月 日
(パート・アルバイト
所得税 額
備
考
等を含む。)
(乳児氏名)
乳児
本人
(申請者氏名)
年
月
日
有 ・ 無
年
月
日
有 ・ 無
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
乳児の
乳
児
の
属
す
る
世
帯
の
構
成
乳児の
乳児の
乳児の
乳児の
乳児の
(氏名)
世
帯
外
扶
養
義
務
者
乳児の
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
(住所)
(氏名)
乳児の
有 ・ 無
(住所)
添付書類として、次のいずれかの書類を提出してください。
区
分
確定申告をしている方
確定申告をしていない方
生 活保 護 を 受 けて い る 世
帯の方
必 要 な 添 付 書 類
発 行 先
※所得税が課税されている方
確定申告書の控え(1面)又はそのコピー(税
務署受付印のあるもの)
※所得税が課税されていない方
住民税(非)課税証明書
※所得税が課税されている方
源泉徴収票又はそのコピー
※所得税が課税されていない方
住民税(非)課税証明書
生活保護受給世帯の証明書
注
1 確定申告書の控え又は源泉徴収票を添付できない場合は、住民税(非)課税証明書を添付してください。
2 所得税が課税されている方については、該当の方全員の税額を証明する書類が必要になります。
3 所得税が課税されていない配偶者の方でも、確定申告書の控え又は源泉徴収票で配偶者控除がない場合は、
その配偶者の方の住民税(非)課税証明書を添付してください。