申請書及び添付書類一覧 提 出 書 類 自動販売機営業申請書 部 数 備 考 １ 部 様式１ （添付書類） ① 会社概要 １ 部 様式２ ② 過去３年間の社会的信用失墜行為の有無 １ 部 様式３ ③ 店舗別営業開始日一覧表 １ 部 様式４ ④ 過去３年分の保健所からの指導事項及び改善措置状況 １ 部 様式５ ⑤ 経営規模等調査票 １ 部 様式６ ⑥ 誓約書 １ 部 様式７ ⑦ 法人税（法人の場合）、所得税（個人の場合）、消費税及び地方 １ 部 消費税に係る納税証明書（その３の２又は３の３） ⑧ 法人の場合→商業登記簿謄本 １ 部 個人の場合→身分証明書（市町村発行）及び成年被後見人・被 保佐人に「登記されていないことの証明書」（法務局発行） ⑨ 直近３年分の決算書 １ 部 法人の場合…賃借対照表、損益計算書、利益処分書 個人の場合…決算等財務状況が確認できる書類 ⑩ 提案書（Ａ４版片面１０枚以内） １ 部 提案書の記載内容は、別紙のとおり ＊販売品目及び価格設定 別添１ （様式１） 平成 国土交通省北海道開発局長 年 月 日 殿 （申請者） 郵便番号 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 担当者氏名 電話番号 自 動 販 売 機 営 業 申 請 書 北海道開発局研修センターの自動販売機について、営業を希望しますので、関係書類 を添えて申請します。 なお、この申請書及び関係書類の記載事項については、事実と相違しないことを誓 約します。 ＊申請印は実印を使用すること。 （様式２） 会 社 概 要 商号又は名称 所 在 地 創業開始年月日 資 本 金 等 事 業 内 容 特 色 主な営業区域 役 従 員 業 数 員 数 正社員 その他 名、準社員 名 ＊会社概要のパンフレットがあれば添付してください。 名、パート 名 （様式３） 過去３年間の社会的信用失墜行為の有無 発生年月日 内 ＊該当ない場合は、「該当なし」と記入すること。 容 （様式４） 店 舗 別 営 業 開 始 日 一 覧 表 主 店舗名（官署名） な 所在市町村 店 営業開始年月 舗 施設規模 備 考 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ＊主な店舗欄は、札幌管内（札幌・石狩・ 北広島・恵庭・千歳・江別）及び 北海道内を優先して１０まで記入すること。 ＊施設規模欄には、契約している官署、会社等の利用者数を記入すること。 （様式５） 過去３年分の保健所からの指摘事項及び改善措置状況 発生年月日 指 摘 事 項 ＊該当ない場合は、「該当なし」と記入すること。 改 善 措 置 （様式６） 経 営 規 模 等 調 査 票 平成 商号又は名称 経 営 年 間 売 上 高 模 自 己 資 本 金 平成２４年度分 平成２５年度分 平成２６年度分 年 年 年 月～ 年 月 月～ 年 月 千円 本 営 合 直前決算時 況 余剰（欠損）金処分 千円 合 計 千円 千円 千円 新 株 式 払 込 金 等 千円 千円 千円 準 備 金 ・ 積 立 金 千円 千円 千円 次期繰越利益（損失）金 千円 千円 千円 合 業 計 員 流 動 比 率 分 千円 数 千円 従業員総数 店 舗 総 数 人 平成２５年度 平成２６年度 決 決 決 算 時 算 時 千円 千円 流動負債 千円 千円 ３年間平均流動資産 千円 ３年間平均流動負債 千円 算 合 計 ３年間平均 千円 千円 千円 千円 × １００＝ 月 合 計 ３年間平均 千円 千円 千円 千円 % 営業（経験）年数 調理師の配置状況 総 人 数 総 店 舗 数 １店舗平均人員 栄養士の配置状況 総 人 数 総 店 舗 数 １店舗平均人員 過去３ヶ年の総回数 年 千円 ％ 月～ 過去３ヶ年の総回数 月 千円 年 保健所等からの 表彰状況 保健所等からの 指摘状況 年 人 時 総 区 分 平成２４年度 平成２５年度 平成２６年度 資 決 算 時 決 算 時 決 算 時 率 本 総利益 千円 千円 千円 利 総資本 千円 千円 千円 益 ３年間平均総利益 千円 × １００＝ 率 ３年間平均総資産 千円 営業年数 創 業 休業（廃業）の期間 現組織への変更 月 千円 １店舗平均従業員数 人 平成２４年度 流動資産 年 衛 生 管 理 状 況 年間平均 千円 比 状 計 金 区 営 日 年 月 千円 （常時勤務する従業員数） 経 月～ 千円 分 資 従 経 月 本社（店）所在地 区 規 年 年 表彰店舗総数 表彰店舗数平均 指摘店舗総数 指摘店舗数平均 （様式７） 誓 約 書 は、下記１に該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。 また、貸付又は使用許可を受けた国有財産の使用に当たっては、 下記２に掲げる使用等を行 わないとともに、 暴力団員等による不当介入を受けた場合には、 下記３の措置を行うことを誓約 します。また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警 察当局へ情報提供することに同意します。 この誓約が虚偽であり、 又はこの誓約に反したことにより、 当方が不利益を被ることとなって も、 異議は一切申し立てません。 記 １ 契約の相手方として不適当な者 （１） 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である 場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他 経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行 為の防止等に関する法律 （平成３年法律第７７号） 第２条第２号に規定する暴力団をいう。 以下同じ。 ） 又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）で あるとき （２） 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加 える目的をもって、 暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき （３） 役員等が、 暴力団又は暴力団員に対して、 資金等を供給し、 又は便宜を供与するな ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、 若しくは関与しているとき （４） 役員等が、 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどして いるとき （５） 役員等が、 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき なお、役員等に変更があった場合は、速やかに別紙により変更後の役員名簿を提出しま す。 ２ 公序良俗に反する使用等 暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指 定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、 また、 これらの用に供さ れることを知りながら、貸付物件 （使用許可物件） を第三者に転貸し又は賃借権を譲渡する こ と。 ３ 警察への通報等 (1) 貸付物件 （使用許可物件） を使用するに当たって、 暴力団又は暴力団員、 社会運動 標ぼうゴロ（※１）、政治活動標ぼうゴロ（※２）、その他暴力団関係者から、不当要求又は業 務妨害を受けた場合は、断固としてこれを否定するとともに、速やかに警察に通報し、捜査 上、捜査上必要な協力を行うこと。 (２) (1)による警察への通報及び捜査上必要な協力を行った場合には、速やかにその内容 を記載した書面により、許可者に報告すること。 ※１ 社会運動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を 行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者 ※２ 政治活動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を 行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者 国土交通省北海道開発局長 殿 平成 年 月 住所又は所在地 氏名又は名称 日 別 紙 提案書の記載内容 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ 自動販売機設置に伴う施設使用料の額 履行期間（１年間）の使用料の総額 商品の構成及び価格 自動販売機で予定している主な商品の販売品目及び価格がわかるもの サービスの構成 自動販売機で予定しているサービス及び設置台数 自動販売機のレイアウト図 レイアウトがわかる平面図等及び配置する設備・機器類の名称が記載されたもの 自動販売機での収支計画 宿泊者数及び施設利用者数を勘案して収支計画を作成すること。 従業員の教育・訓練 従業員の教育・訓練等についての考え方や体制等についてわかるもの クレーム等への対応 利用者からのクレーム・要望等に対する体制等がわかるもの 安全・食品衛生 利用者・従業員の安全管理、食品衛生管理について、事故防止の体制及び事故への 対応策がわかるもの 自動販売機の省エネルギー等、環境への配慮 自動販売機の名称・能力・消費電力・冷媒（フロン対策）等を記載すること。 設備・機器類の名称は「４レイアウト図」と一致すること。また、省エネルギー対策等 について効果的な取組及び工夫等があれば記載すること。 商品の補充・維持 商品の補充方法及び維持管理体制について記載すること。 廃棄物の回収方法及びそれに対する工夫点等 空き缶、ペットボトルの回収、処分方法及び工夫点を記載すること。 別添１ 販売品目と価格設定 商 品 名 形状等 通常定価 販売価格 （円、税込み） （円、税込み） 備 考 別添１（記載例） 販売品目と価格設定 商 品 名 形状等 通常定価 販売価格 （円、税込み） （円、税込み） メーカー名 ペット 商 500 ｍｌ 品 名 メーカー名 缶 商 350 ｍｌ 品 名 ○○円 ○○円 ○○円 ○○円 備 考
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