乾 燥 設 備 作 業 主 任 者 技能講習 受講申込書 受講希望月日 平成 年 ※修了証番号 ふ り が な 本籍地（都道府県のみ） 現 受 講 者 勤 務 先 担 当 者 連 絡 先 ※修了証 交付年月日 都 道 府 県 名 昭和 ・ 平成 生 年 月 日 住 所 〒 － 〒 － 年 日 ※受付番号 ・この申込書をもとに修了証を作成しますので、戸籍に記載さ れた文字を正確に記入して下さい。なお、不鮮明な写真は修 了証に反映されませんのでご注意下さい。 ・本様式は、Ａ４版サイズで提出してください。 （感熱紙不可） ※印欄は記入しないこと。 氏 月 月 TEL 写 真 貼 付 写真について 3.0cm×2.4cm 申請前 6 ヶ月以 内 に撮 影 し た上 三 分身 正 面 脱帽 のもの。（裏面に 氏名を記入） 日 生 （ ） 会 社 名 所 在 地 会 社 名 担当者名 〒 部課名 － 所 在 地 TEL （ ） FAX （ ） ・経験年数又は学歴を必要とする講習となりますので必ず事業主の証明を受けてください。 ・学歴の記入する場合、受講資格に必要な学校名・学部(学科)名を記入してください。 ・乾燥設備の取扱い期間が５年未満の者については、理科系統の学歴であることを明記してください。 年 年 経 験 年 数 月 月 日から 日まで 通算 年 月 経験業務の内容 業務の経験 学 歴 上記の記載内容については、相違ないことを証明します。 事業者証明 会 社 名 代表者職氏名 備 ㊞ 考 平成 年 月 日 静岡労働局長登録教習機関（登録第１号） （公社）静岡県労働基準協会連合会長 殿 （島田労働基準協会） 《個人情報について》 上記の個人情報につきましては、当会が安全に管理し、本講習の実施目的以外には使用いたしません。 ※受講料支払い予定日を必ず記入してください。 月 日支払予定
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