(様式１号）佐賀県不妊治療支援(はじめまして赤ちゃん応援）助成申請書平成　年　月　日佐賀県知事　様関係書類を添えて、次のとおり不妊治療費（人工授精・余剰胚凍結保存）の助成を申請します。・　本申請書の記載事項に相違ありません。・　以下の項目について同意します。１　居住地の市町が実施する不妊治療費助成制度がある場合は、県がその助成金の交付状況について当該市町に照会すること及び当該市町からの照会に回答すること。２　助成対象となった不妊治療に関して実施医療機関に照会すること。申請者夫妻ふりがな氏　名印〒印〒住　所 ※夫婦の住所が同じ場合は、記入不要。生年月日年　月　日（　電話番号 ―　― 不妊治療に要した費用歳）年　月　日（　歳） ―　― ※受診等証明書に記載された金額と同額であること □ A人工授精費用 □ B余剰胚凍結保存費用（A）（B）円円 ※該当箇所にチェックしてください助　成　申　請　額（A)が3万円以上の場合は3万円。3万円未満の場合、（A）の額。（B）が3万円以上の場合は3万円。3万円未満の場合、（B）の額。 □ 今回の人工授精治療に居住市町の不妊治療の助成を受けている □ 過去に佐賀県から人工授精費用の助成を受けたことがある □ 妊娠成立 □ 妊娠不成立 □ 不明年　月年　月年　月円円円今回の人工授精治療の結果はいかがでしたか ※該当する箇所にチェックしてください助成期間助成金額（A）+（B) 円 ○添付書類・受診等証明書（様式２号）（領収書を添付）・住民票謄本(続柄、筆頭者の記載のあるもの）（保健福祉事務所受理日）住民票で夫婦関係が確認できない場合は戸籍謄本も必要・夫及び妻の所得証明書（児童手当用）・余剰胚凍結保存の場合は佐賀県不妊治療支援事業の申請書(住民票謄本・所得証明書は省略可） ○その他必要なもの・印鑑、預金通帳又はそのコピー・請求書（様式３号）（申請書と同時に提出する場合） ※お預かりした個人情報は厳重に管理し、佐賀県不妊治療支援事業申請のために使用します。上記の場合を除き、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。 ※余剰胚凍結保存料助成申請の場合は、佐賀県不妊治療支援事業の申請と同時に行ってください。 ○受給者番号（保健福祉事務所で記載）保健福祉事務所