（第３１回日本小児歯科学会関東地方会大会） ハッピーキッズ出張保育利用受付 ＦＡＸ：０５５－２３１－６６３２ 平成 年 月 日 保育室利用申し込み書・同意書 保育室利用規約に同意した上で、下記の通り申し込みいたします。 氏名 印 （申し込み者） フリガナ 小児歯科学会 保護者氏名 会員番号 現住所 連絡先 TEL： 学会当日の緊急連絡先 FAX： 携帯電話 e-mail ご利用時間 月 予約手数料振り込み予定日 日 （お子様情報） フリガナ 男 生年月日 お子様氏名 女 年齢 愛称 Ｈ 年 月 歳 保育経験 無 日 カ月 有（ 回） 幼稚園・保育園・その他 平熱： 健康について 食事について 睡眠について 好きな遊び アレルギー：無・有 （具体的に ） 大きな病気をしたことがありますか？：無・有（ ） 大きなケガをしたことがありますか？：無・有（ ） 授乳： 不要 ・必要 （ 時頃） 母乳 ml ） ・ミルク（量 お昼寝： 時頃～ 寝る姿勢： 上向き 時頃 横向き うつぶせ 寝るときの癖： 排泄について 自立 ・トレーニング中 ・ おむつ その他 ＊個人情報は、本保育業務以外には使用いたしません。
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