個人情報等開示請求書（兼委任状） 平成 年 月 日 九電みらいエナジー株式会社 御中 ※代理人が請求する場合 私（請求者）は、下記の者を代理人と定め、下記内容の開示請求を委任します。 （住所）〒 － （氏名）ﾌﾘｶﾞﾅ ㊞ 請求者（本人） TEL （ ） － FAX ( ) － 電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ〔 〕 ※ 代理人が請求される場合も、請求者（本人）の捺印が必要になります。 ※ 法人お客さまの場合は、法人名・法人代表者（社長・事業所長）名を記入し、「法人代表者 （社長・事業所長）の印」を捺印ください。 （住所）〒 代理人 － （氏名）ﾌﾘｶﾞﾅ （代理人請求の場 合に記入） ㊞ TEL （ ） － FAX （ ） － 電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ〔 開示内容の送付先 □ 上記請求者（本人）住所 □ 電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ〔 □ その他〔 〕 □ 上記代理人住所 〕 〕 左詰めでご記入ください。 お客さま番号（19 桁）※供給地点特定番号（22 桁）ではありません お客さま番号 請 求 内 容 使用目的 希望される項目にチェック下さい □ 電気料金請求実績（ 年 月分 ～ 年 月分） □ 電気使用量実績（ 年 月分 ～ 年 月分） □ その他〔（具体的にご記入ください） □ 確定申告のため □ 会計報告のため □ コンサルのため □ 電気需給契約の変更等申込のため □ その他（具体的にご記入ください） （注） 請求に際しては、本請求書を提出された方を確認できる書類（運転免許証・健康保険証・旅券 など）のコピーの提出が必要です。 弊社使用欄 本人（代理人）確認方法 回答方法 □ 運転免許証 □ 健康保険証 □ 旅券 □ その他〔 〕 ※ 顔写真のない公的証明書の場合は以下を記入 公的証明書番号〔 〕 □ 郵送 □ 電子ﾒｰﾙ 担 当 課 長 保存年限：5 年 〕
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