鶴岡市職員措置請求書
に関する措置請求の要旨
１．請求の要旨
２．請求者
住所
鶴岡市
職業
氏名
印
以上地方自治法第２４２条第１項の規定により別紙事実証明
書を添え、必要な措置を請求します。
平成
年
月
日
鶴岡市監査委員 あて
記載例
鶴岡市職員措置請求書
○ ○ ○ ○ に関する措置請求の要旨
請求の対象とする市長名、委員名、職員名等
１．請求の要旨
◎だれが（請求対象者の職名及び氏名）
◎いつ、どのような財務会計上の行為を行なっているか。
◎その行為は、どのような理由で違法又は不当であるか。
◎その行為により、鶴岡市にどのような損害が発生するのか。
又は、発生が予想されるのか。
◎その結果、どのような措置を請求するのか。
２．請求者
住所
鶴岡市○○○
職業
○○○○
氏名
○ ○ ○ ○
押印してください
印
自署してください（氏名以外はワープロ等でも可）
以上地方自治法第２４２条第１項の規定により別紙事実証明書
を添え、必要な措置を請求します。
違法又は不当な行為を証明する
文書、新聞、写真等
平成
年
月
日
鶴岡市監査委員 あて