鶴岡市職員措置請求書 に関する措置請求の要旨 １．請求の要旨 ２．請求者 住所 鶴岡市 職業 氏名 印 以上地方自治法第２４２条第１項の規定により別紙事実証明 書を添え、必要な措置を請求します。 平成 年 月 日 鶴岡市監査委員 あて 記載例 鶴岡市職員措置請求書 ○ ○ ○ ○ に関する措置請求の要旨 請求の対象とする市長名、委員名、職員名等 １．請求の要旨 ◎だれが（請求対象者の職名及び氏名） ◎いつ、どのような財務会計上の行為を行なっているか。 ◎その行為は、どのような理由で違法又は不当であるか。 ◎その行為により、鶴岡市にどのような損害が発生するのか。 又は、発生が予想されるのか。 ◎その結果、どのような措置を請求するのか。 ２．請求者 住所 鶴岡市○○○ 職業 ○○○○ 氏名 ○ ○ ○ ○ 押印してください 印 自署してください（氏名以外はワープロ等でも可） 以上地方自治法第２４２条第１項の規定により別紙事実証明書 を添え、必要な措置を請求します。 違法又は不当な行為を証明する 文書、新聞、写真等 平成 年 月 日 鶴岡市監査委員 あて
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![[監査委員監査を求める場合] 地方自治法施行規則第13 条（別記様式](http://s3.expydoc.com/store/data/011971397_1-83fa45e6fe0be5767ba30c228e5aa176-250x500.png)
