申請年月日 年 月 株式会社イージェーワークス リムネット カスタマーサポート 日 リムネット 契約形態変更申込書（個人→法人） 株 式 会 社 イージェーワークスの定 める「リムネット会 員 規 約 」及 び「リムネット iPass ローミング規 約 」及 び「個 人 情 報 のお取 り扱 いについて」に同 意 の上 、下 記 の通 り申 し込 みます。 弊社サービスは、リムネット会員規約及びリムネット iPass ローミング規約に基づいて提供しております。規約の詳細は以下をご確認ください。 リ ム ネ ッ ト 会 員 規 約 http://www.rim.or.jp/support/rules/dialup/index.html iPass ローミング規約 http://www.rim.or.jp/support/rules/roaming/index.html ご契約者情報 ご契約者様の情報をご記入ください。 フリガナ ご契約者名 ㊞ ご登録電話番号 （ ご登録住所 フリガナ 〒 法人ご契約情報 ） － 会員番号 （ 日中連絡先番号 ） － ビル・マンション名 ご登録いただく法人情報をご記入ください。 フリガナ 法人名 ㊞ フリガナ 設立年月日 西暦 年 月 日 フリガナ ご担当者名 部署名 ご登録電話番号 （ ご登録住所 フリガナ 〒 基本コース ） － FAX 番号 （ ） － ビル・マンション名 基本コースを下記から選択してください。 現在ご契約の基本コースが 200 円コースのお客さまは、以下の基本コースに変更が必要となります。 契約変更有無 □ 変更無し ご利用料金のお支払方法 お支払方法 請求書送付先住所 □ 1800 円コースに変更する ご希望の支払い方法欄内の□へのチェックチェックを入れてください。 □ 口座振替を希望する ※ ご契約者ご本人名義の口座に限ります。 ※ 後日郵送の『口座振替依頼書』に必要事項をご記入の上ご返送ください。 ※ 手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。 □ 銀行振込を希望する ※ 請求書を本書にご記入いただくご登録の住所へ送付します。 フリガナ 〒 ビル・マンション名 フリガナ フリガナ ご担当者名 ご登録電話番号 部署名 （ ） － FAX 番号 （ ） － 【ご注意事項】 口座名義は、ご契約者様名義のものに限ります。 口座振替の場合、引き落とし日は毎月 27 日（休日の場合は翌営業日）となります。 記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。 なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。 お電話でのお問い合わせ 郵送先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F 株式会社イージェーワークス Free Dial 0120-678-309 リムネット カスタマーサポート 行 10:00～19:00 （土日祝日休） FAX ０４５-４７２-２７７７ 携帯電話・PHS からもご利用いただけます 受付 処理 検査 株式会社イージェーワークス 契約形態変更申込書（個人→法人） #0002 20160217
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