受付番号
第33回国分寺まつり ステージ参加申込書
出演順
第33回国分寺まつり参加要項に同意し、以下のとおり申し込みます。　平成28年　月　日
※太枠内のみご記入ください
□欄に✔を入れてください
ふりがな
団体名
ステージ
ふりがな
Ａ
Ｂ
電　話
連絡先
団
体
情
報
携帯電話
代表者
氏　名
〒
当日の
連絡先
－
氏　名
携帯電話
住　所
ス
テ
ー
ジ
内
容
ふだんの
活動内容
活動拠点
希望所要時間
分
参加人数
人
「東京都暴力団排除条例」を受け，暴力団や暴力団員が関与するか否かを判断するために，この申込書
に記載された個人情報を警察に提供することについて同意します。
署名
この申込書に記載された個人情報は，目的外には使用しません。
国分寺まつり実行委員会　会長　星野　信夫

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