様式第１号 平成29年度 放課後子ども教室 登録届 平成 年 月 日 「稲城市放課後子ども教室」に登録します。併せて保険加入のため、保険会社に個人情報を提供することに同意します。 ふ り が な 児 童 名 生 年 月 日 平成 年 月 日生 住 所 学年・組 年 組 年齢 才 (届出日現在) 性別 男・女 稲城市 優先順位 続 柄 保 護 者 氏名 ふりがな 続 柄 上記の保護者 以外の緊急時 氏名 連 絡 先 同校に在学中 の兄弟姉妹 小学校 〒２０６－ ふりがな ・緊急時に引渡 しができる方 ・必ず連絡がつ く方をお願いし ます 学 校 名 ふりがな 続 柄 氏名 自宅電話 （ ） 携帯電話 （ ） 勤 先 （ ） 自宅電話 （ ） 携帯電話 （ ） 勤 先 （ ） 自宅電話 （ ） 携帯電話 （ ） 勤 （ ） 年 組 氏名 務 務 務 先 年 組 氏名 ※ 保険料(800円)を添えて届出てください。(つり銭が無いよう、ご用意ください。) ※ 保護者の勤務先電話番号は、職場への連絡が可能な場合のみで結構です。 ※ 2月・3月中の登録の場合、児童の新学年のみをご記入ください。組は不要です。 放課後子ども教室参加登録における確認事項 放課後子ども教室の登録にあたり、下記の項目について確認しチェックを入れてください。 1 学童クラブへの申込みはしていませんか？ はい 2 「放課後子ども教室手引き」をよく読み内容を理解しましたか？ はい 3 緊急時連絡先の記載内容に間違いがないことを確認しましたか？ はい 4 稲城市メール配信サービスに登録し、配信カテゴリ 「稲城市からのお知らせ」、「その他の災害情報等」を選択しましたか？ はい 5 熱中症が疑われる場合、経口補水液等を飲ませることがありますが、 よろしいですか？ はい 6 食物アレルギー等による配慮が必要な場合は、別紙「食物アレルギー 確認シート」をご提出ください。用紙は登録時にお渡しします。 ※市記載欄 保険料 受領 保険 登録 提出する・提出しない (どちらかに○) 名簿 登録
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