工事金額適正化推進事業者認定審査及び入会申込み用紙（１） 当社は、本書提出と同時に協会会則、会員行動規範、認定会員規定に同意いたしましたので本書を提出し審査及び入会を申込みます。 年 月 日 ●会社概要 事業者名 （フリガナ） 代表者名 （フリガナ） 印 所在地 （フリガナ） 〒 - TEL FAX フリーダイヤル 連絡用 mail 営業時間 定休日 設立年月日 従業員数 人 年 月 日 売上高 資本金 円 ●業務内容 （ 年 月期） 千円 工事金額適正化推進事業者認定審査及び入会申込み用紙（２） ●建設業許可 業種 許可番号 許可年月日 許可の有効期限 許可（ - ） 第 号 年 月 日 年 月 日 許可（ - ） 第 号 年 月 日 年 月 日 許可（ - ） 第 号 年 月 日 年 月 日 許可（ - ） 第 号 年 月 日 年 月 日 許可（ - ） 第 号 年 月 日 年 月 日 ●主な加入団体 団体名称 加入年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ●資格・免許 増改築相談員 人 福祉住環境コーディネーター 1 級 人 一級建築士 人 福祉住環境コーディネーター 2 級 人 二級建築士 人 インテリアコーディネーター 人 木造建築士 人 インテリアプランナー 人 （その他） ●主な取引先 ●主な仕入れ先 工事名 工事内容 工事履歴（直近分） 記入用紙 注文者 現場のある 市町村名 請負金額 （税込） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 円 円 円 円 円 着工年月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完成または 完成予定年月 実務経験及び適正工事推進証明書 記入用紙 下記の者は、実務を有し、適正な工事を推進していることを証明します。 年 月 日 印 証明者（法人） 氏名 被証明者との関係 生年月日 年 月 日 使用者の名称 使用された期間 年 月 日 から 職名 実務経験の内容 年 月 日 まで 実務経験の年数 年 月 ∼ 年 月 職名 実務経験の内容 実務経験の年数 年 月 ∼ 年 月 職名 実務経験の内容 実務経験の年数 年 月 ∼ 年 月 職名 実務経験の内容 実務経験の年数 年 月 ∼ 年 月 職名 実務経験の内容 実務経験の年数 年 月 ∼ 年 月 職名 実務経験の内容 実務経験の年数 年 月 ∼ 年 月 職名 実務経験の内容 実務経験の年数 年 月 ∼ 年 月 職名 実務経験の内容 実務経験の年数 年 月 ∼ 年 月 実務経験の合計年数 満 年 月 事業の沿革 記入用紙 ●沿革 創業、名称及び組織の変更、資本金額の変更、営業の休止及び再開等を記入 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ●建設業の登録または許可状況 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ●行政処分履歴 年 月 年 月 年 月 ●賞罰履歴 年 月 年 月 年 月 初回の登録または許可を記入（更新は除く）
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