(平成 28 年 3 月版) 江戸川病院回復期リハビリテーション病棟入院のご相談についてこのたびは患者様をご紹介いただき、ありがとうございます。対象病名は脳血管疾患と C6 以下の脊髄損傷の方です。なお、現在、透析患者様のお受入れは行っておりません。以下の流れに沿って、御手配・御相談をお願い致します。 ①主治医、ＭＳＷ、御家族からの御相談を医療福祉相談室がお受けします。 ②書類判定・診療情報提供書（貴院の書式）・入院申込書（当院所定の書式→ホームページよりダウンロード可能）・採血データ（血算・生化）・心電図・看護サマリー以上を FAX して下さい。個人情報をやり取りすることについて、あらかじめ御家族の了解をお取りください。追加資料が必要な時、確認事項がある時、キーパーソンからお電話を入れていただく時にはご連絡致します。 ②判定結果をご連絡致します。入院日より前の到着となりますよう、画像（発症時と直近の頭部 CT・MRI および胸部レントゲン）・保険証コピーの郵送をお願い致します。 ③入院日が確定しましたら再度ご連絡致します。また当院入院受付係から御家族へ、当日の持ち物等の説明のためお電話致します。 ④入院当日は 10 時までに当院入院受付係にお越し下さい。「メディカルプラザ江戸川」とお間違えないようご注意下さい。 ⑤入院当日の持ち物・②の原本・退院処方２日分・ＭＲＳＡ検査データ・リハビリサマリー・退院証明書・保険証御不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせ下さい。《お問合せ先》〒１３３－００５２電話(代表) ０３－３６７３－１２２１東京都江戸川区東小岩２-２４-１８社会福祉法人仁生社江戸川病院医療福祉相談室 FAX(代表) ０３－３６７３－１２２９ (東京都標準様式　準拠) （平成28年3月版）入　院　申　込　書平成　年　月　日　※病名、発症日、現病歴、合併症、既往歴、感染、投薬など詳細は、貴院所定の診療情報提供書に記載してくださいﾌﾘｶﾞﾅ性別患者氏名男・女住所希望病床〒生年月日明・大・昭・平　年　月　日職業電話【有　無】当院受診歴 4人部屋（差額なし）　3人部屋（3,780～4,320円）　2人部屋（5,400～8,640円）個室（10,800～27,000円）　※必ずしもご希望に沿えない場合もございます ※該当するものを○で囲みます。 ★重複回答可★ 意識障害【　無　有（JCS：　）　】精神【　問題なし　介護抵抗　不穏　昼夜逆転　徘徊　興奮　せん妄　暴力　意欲低下】【　身体拘束（　有　無　)　転倒歴（　有　無　)　その他（　）　】認知・記憶【　無　有（　軽度　中度　重度　）　MMSE（　）　HDS-R（　）　】コミュニケーション【　正常　はい・いいえ程度　困難　失語　構音障害　難聴　】【　可　あいまい　不可　】ナースコール【　問題なし　気切中　時々吸引　酸素使用中　人工呼吸器　】呼吸【　経口（経口の場合は下の２行も記載下さい）　経鼻　PEG　IVH　その他　】嚥下【　形態：　主食　副食　】食事【　トロミ：　要　・　不要　カロリー：　kcal　その他制限　】排尿【　尿意　：有無】　【　失禁：有無】排便【　便意　：有無】　【　失禁：有無】【　自立　一部介助　全介助　】　【　ﾄｲﾚ　ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ　おむつ　尿器　留置ｶﾃｰﾃﾙ　】排泄動作【有無】　有の場合　：部位・大きさ　(　) 褥瘡 1点看護必要度Ｂ（日常生活機能評価表） 0点 2点床上安静の指示ありなしできないどちらかの手を胸元まで持ち上げられるできる一部介助寝返りできるできないできない起き上がりできる支えがあれば可座位保持　できるできない見守り・一部介助移乗できるできない介助を要しない介助を要する移動方法口腔清潔　できないできる食事摂取一部介助介助なし全介助衣服の着脱一部介助介助なし全介助出来る時と出来ない時あり他者への意志伝達できるできない診療療養上の指示が通じるいいえできる危険行動あるない評価日　年　月　日　計　点【身長　cm、体重 kg】　リハビリテーション施行【有　無】→ 有の場合(　理学療法作業療法　言語療法　) 患者・家族の希望など保険：後期　国本　国家　社本　社家　労災　自賠　生保　高齢　障　都　子　親　他（　）介護保険：　未申請　申請中　要支援（　）　要介護（　）生保担当CW部署：　氏名：　電話：家族構成：　単身　同居介助者有　日中独居　二世帯同居キーパーソン　氏名：　続柄：　連絡先電話番号：連絡担当者名（当院から連絡する方）：　医師　Ｎｓ　ＭＳＷ　事務　その他（　）連絡先電話番号：（内線）社会福祉法人仁生社江戸川病院