第２回松川賞応募用紙 ふりがな 作 品 名 応募部門 右の希望カ所に☑ ○応募作品は 松川事件・裁 判・運動に関す るもの。 ○既発表のも は、2011年以 降の発行のも のに限る。文字 数制限無。 提出日（ 年 月 日） □研究論文・評論 □創作（小説・詩歌・戯曲・童話・紙芝居・マンガなど） □エッセー部門 □読書感想文 □語り継ぐ活動（学習・普及・記録など） ○既発表作品（単行本の場合） ・作品題名（ ・出版社名（ ・出版年（ 年 月 日） ○既発表作品（雑誌掲載の場合） ・雑誌名（ ・出版社名（ ・巻号（ ） 季刊（ ） ・出版年（ 年 月 日） ） ） ） ） 個人で応募される方は下記に記入してください。 ふりがな ふりがな 氏 名 ペンネーム 住 所 連絡 〒 生年月日 携帯電話 E-mail 電話 FAX 年 月 日 団体応募は下記に記入してください。 ふりがな 団 体 名 電話 ふりがな 代表者名 住 所 連絡 〒 FAX 携帯電話 E-mail 推薦による応募は下記に記入してください。著者の承諾を得て推薦文を添付する。 電話 ふりがな 推薦者名 住所 連絡 〒 FAX 携帯電話 E-mail 著者との関係 右の項目に当て はまる所に☑を 入れてください 受賞した際の氏名の公表 □実名で公表する。 □ペンネームで公表する。 ※作品名と応募部門は、個人、団体、推薦とも共通記入項目です。 ※応募作品は3部（コピー可）提出。応募用紙は1部提出のこと。作品は返却しません。 ※第2回松川賞募集要項や応募用紙はホームページからダウンロード可能です。 ※提出先、お問い合わせは、NPO松川運動記念会 〒960－8103 福島市舟場町3番26号 青年会館内 ☎024-523-4183 fax024-563-1704 E-mail:[email protected]
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