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　（矢印の方向に送信してください。）
FAX
03-6233-6275
１－００４
滞納報告　兼　立替払請求書
報告日　年　月　日
◆お問合せ先
東京都新宿区馬場下町１－１早稲田ＳＩＡビル４Ｆ
エルズサポート株式会社営業部営業推進室
ＴＥＬ０３－６２３３－６２６０
※本書は当社ホームページ（http://www.ls-support.co.jp/）からもダウンロードできます。
№
保証番号
契約者名
賃料支払
物件名/号室
約定日
滞納月
賃料等
その他保証対象
立替払請求
解約/退去
滞納額
（内訳詳細）
合計額
予定日
毎月
1
号室
(　)日
円
月分
円
毎月
2
号室
(　)日
号室
(　)日
月分
円
号室
(　)日
月分
円
号室
(　)日
◆注意事項
・滞納発生日より４１日以上経過後にご報告いただいた場合、免責となります。
・本書で「解約報告」と「滞納報告」（解約月分）を同時にいただいた場合、
別途「賃貸借契約書写し」、「敷金精算書写し」が必要になります。
(　)
円月
日
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円月
日
円月
日
円月
日
円
月分
円
毎月
5
日
円
毎月
4
円月
円
毎月
3
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円
月分
円
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◆代理店情報
代理店№
担当者
代理店名
ＴＥＬ
ＦＡＸ
備考

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