反社会的勢力に係る代位弁済経過説明書
保証番号
融資日
保証残高
氏名
年
月
日
円
保証額
円
延滞状況(延滞月数)
か月
暴力団員と判明した経緯、また暴力的な要求行為等の経緯
（様式Ｃ３＝2013.5）