様式（代請般Ｅ型）代位弁済請求書請求日平成年月日下記契約者の代位弁済請求をします。１．賃借人情報及び滞納状況 ※月額賃料等＝賃料+管理費（共益費）+駐車場代賃借人名承認番号物件名号室滞納月滞納賃料月額賃料等※ 号支払日変動費その他（5,000 円迄）日滞納合計金額月分円円円円月分円円円円請求金額合計円２．備考欄（滞納状況やその他） ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------３．滞納報告者及び送金先 □家主報告者名㊞ □管理会社 □仲介店ＦＡＸ住所担当者 1.上記と同じ滞納報告先 2.家主 3.管理会社氏名送金口座電話 4.仲介店連絡先種別普通当座（フリガナ）口座番号名義人 ※代位弁済請求の期限として、賃貸借契約における毎月の家賃支払日翌日より４５日以上経過した場合は免責となります。※代位弁済請求書はＦＡＸ又は郵送にてお受付できます。入金報告（ご本人様よりご入金等ありましたらお知らせ下さい）入金日月日入金額代位弁済請求取下げ円 ---------------------------------------------------ほっと保証記入欄--------------------------------------------------受付日平成年月日担当者印上記、代位弁済請求書確認致しました。ほっと保証株式会社〒060-0001 送付先住所）北海道札幌市中央区北１条西１０丁目１番４号北１条サンマウンテンビル２ＦＴＥＬ：０１１－２０６－８７９２ＦＡＸ：０１１－２０６－８７９３ＦＡＸ送信先：０１１－２０６－８７９３