Rely 代位弁済請求申請書

Rely　代位弁済請求申請書
FAX送付先
（保証債務履行請求書）
お問合せ（TEL）03-5213-0362
株式会社ｵｰﾙｱｼｽﾄ　滞納報告係
0570-07-8050
平成　年　月　日
・賃料滞納発生月の翌月(当月払いは当月）１0日迄に滞納報告係へＦＡＸして下さい。
（お電話での受付は行っておりません。必ず、本紙をご利用下さい。）
・【早期立替コース】10日迄の到着分⇒１5日代位弁済　【通常立替コース】20日迄の到着分⇒２５日代位弁済
・約定家賃支払日より４０日以内は全額保証。４１日以上経過分は全額免責となりますのでご注意下さい。
・滞納報告係にてＦＡＸの受領を確認後、確認印を押印の上、返信致します。
（滞納報告係からの返信がない場合は、お問合せ頂きますようお願い申し上げます。）
【加盟店様情報】　（当社からの連絡先）　※加盟店番号、電話番号、ＦＡＸ番号は必ずご記入ください。
取扱店No.
取扱店名
0
0
住所
ご担当者様名
0
電話
ＦＡＸ
0
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【契約者情報】
契約者名
承認番号
物件住所
物件名称・部屋番号
月額家賃等総額
家賃支払約定日
【滞納情報】
円　滞納月
前月　・　当月
滞納賃料情報
過去滞納有無
滞納賃料
滞納月
月分　円　有　・　無
日
過去滞納有りの場合
滞納賃料
月分　円　【振込先情報】
銀
行
支
店
出張所
本
店
金融機関名
信用金庫
口座番号
口座名義（カナ）
※上記内容に丌備がある場合、保証対象外となる場合がございます。記入漏れの無い様ご注意ください。
※本状送付後、入居者様より入金があった場合には、速やかに滞納報告係までご連絡いただきますようお願い申し上げます。
滞納報告係受領確認
登録
確認
普通
当座

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