通知日　平成　年　月　日
株式会社JEI　行
FAX　06-6838-2264
TEL　06-6838-2263
滞納報告　兼　代位弁済請求書
※末締翌月10日期限（翌月1日に代位弁済致します。)
※末締翌月11日～月末期限（翌々月1日に代位弁済致します。)
※末締から翌月末を過ぎると金額免責になります。
NO 承認NO．
契約者名（カナ）
物件名・部屋番号
請求金額
補足事項
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
受付日　年　月　日　計
件
円
※FAXの到着が確認できましたら、確認印を押印し、返信致します。
※返信がない場合は、お問合せ願います。
振　込　先
金融機関名
貸主様
（管理会社様）
支店名
種目
口座番号
フリガナ
ご担当者様
口座名義
普通　・　当座

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