様式第３号（第６条関係）医療実施証明書下記の者については、不妊治療が必要であり、過去の不妊治療の経過等を十分考慮し、次のとおり医療保険適用外の治療（夫婦間の治療）を実施したことを証明します。平成年月日医療機関の名称及び所在地主治医氏名㊞医療機関記入欄（太枠は主治医が記入すること）（）（昭和年月日( 歳) 平成 ○特定不妊治療の場合Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ生年月日今回の治療法該当する記号等に○ を付けてください）妻夫受診者（ふりがな）氏名昭和年月平成ＡまたはＢの場合体外受精・日( 歳) 顕微授精下記の(注)１をご参照ください ○その他の治療の場合人工授精・その他（）特定不妊治療の一部を他の医療機関に依頼した場合の医療機関名院外処方による投薬がある場合の投薬内容今回の治療種別医療保険適用外負担額内訳今回の治療期間１Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ年月日～年月日円２人年月日～年月日円３そ年月日～年月日円年月日～年月日円工授の精他医療保険適用外負担額（領収額）合計 (注)１ＡＢＣＤＥＦ２特定不妊治療のＡ～Ｆは、以下のとおりです。新鮮胚移植を実施採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施（採卵・受精後、胚を凍結し、母体の状態を整えるために１～３周期の間隔をあけた後に胚移植を行うとの治療方針に基づく一連の治療を行った場合）以前に凍結した胚による胚移植を実施体調不良等により移植のめどが立たず治療終了受精できず、または、胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等による中止採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止治療期間及び治療費の証明は、年度をまたがらないよう記入してください。（申請は原則として、治療を行った年度内に行う必要があります。）３特定不妊治療について、１回の治療期間が年度をまたがった場合は、治療が終了した年度内に申請を行います。円