申込用紙記入例（PDF：45KB）

記入例
記入例小学校の場合
記入日：平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
下水道出前講座申込書
講座希望日時：
希望日
希望時間
第１希望
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○日
○○時 ○○分
～
○○時 ○○分
第２希望
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○日
○○時 ○○分
～
○○時 ○○分
第３希望
平成
年
月
日
時
分
～
時
分
※ １講座＝平均 45 分程度ですが，相談に応じます。
講座数，受講人数及び備考（クラス数，学年等）：
講座数
２講座
受講人数
大人：
１人，子供：
備考（クラス数，学年等）
５０人
４－１，４－２
連絡先：
団体名
○○市立○○小学校
代表者氏名
○○ ○○
住所
○○市○○町○―○―○
電話番号
○○○○―○○―○○○○
ＦＡＸ番号
○○○○―○○―○○○○
メールアドレス
○○○○＠○○○.○○.○○.jp
その他
日程調整などこちらから
連絡することがあります
ので，氏名，日中連絡の取
れる電話番号は必ずお書
きください。
（例）２講時に１組，３講時に２組の受講希望。
生徒数は，１組２４人，２組２６人。
※ 個人情報の取り扱いについて
記載された個人情報は，下水道出前講座のためにのみ利用致します。
茨城県流域下水道事務所
県西浄化センター行
TEL : 0296-44-9335
FAX : 0296-44-9337

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